К критической потере зрения относятся такие заболевания, при которых точный диагноз и безотлагательное специфическое лечение приводят к восстановлению или сохранению зрения. Иногда потеря зрения служит первым проявлением, но чаще обусловлена внезапным изменением в течении уже диагностированного системного заболевания.

Сплошь и рядом зрительные нарушения представляют собой необычное или даже редкое проявление или осложнение болезни, о которой идет речь. Являются ли они необычным симптомом или редким осложнением, но чтобы поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение, о них надо знать.

Эмболия сосудов сетчатки или затылочной доли, хотя и редкая в детском возрасте, может послужить причиной внезапной потери зрения. Самыми частыми источниками эмболов являются, по-видимому, под-острый бактериальный эндокардит (ПБЭ) и пролабирующий митральный клапан. Несмотря на существенные различия между этими исходными заболеваниями, жалобы ребенка на нарушение зрения будут одинаковыми, но варьируют в зависимости от локализации эмбола.

Эмболия артерии сетчатки приводит к инфаркту последней (в сущности это «инсульт» сетчатки) и проявляется как поражение переднего сегмента зрительного пути. Эмболия задней мозговой артерии может привести к ишемическому инсульту затылочной доли мозга с характерными симптомами поражения заднего сегмента зрительного пути. В том и другом случае возможны предшествующие транзиторные симптомы, а также признаки поражения не имеющих отношения к зрению структур мозга или внутренних органов, которые появляются до, одновременно или после нарушения зрения.

Эмболия центральной артерии сетчатки вызывает внезапную одностороннюю потерю зрения. Степень снижения остроты зрения зависит от того, поражено ли слепое пятно. В типичных случаях определяется высокий, сегментарный (обычно квадранты) дефект поля зрения или характерная для поражения пучка нервных волокон скотома Бьеррума. Наличие того или иного дефекта ноля зрения зависит от размера отдельных эмболов.

Крупные эмболы окклюзируют центральную артерию сетчатки, ее верхний или нижний ствол и вызывают полный или высокий дефекты. Мелкие эмболы окклюзируют дистальные сосуды меньшего калибра, приводя к секторальным дефектам или маленькой скотоме Бьеррума. Цветовое восприятие и активность зрачковой реакции на свет зависят от размера инфаркта сетчатки и степени вовлечения в процесс слепого пятна.

Офтальмоскопическая картина имеет не меньшее диагностическое значение, чем характер дефекта поля зрения. Хорошо известны встречающиеся при ПБЭ кровоизлияпия в сетчатку с белым центром — так называемые пятна Рота (Roth): Редко проявляющиеся клинически они представляют собой окклюзию очень мелких сосудов сетчатки бактериальными эмболами. Обычно такие пятна множественные, что отражает свойственную ПБЭ тенденцию выпускать поток эмболов. Более вероятно клиническое проявление экссудатов, наблюдаемых в связи с эмболом, источником которого служит пролабирующий митральный клапан.

Такие экссудаты, представляющие собой мелкие инфаркты слоя нервных волокон сетчатки, являются результатом окклюзии тонких поверхностных артериол. Наличие этих характерных изменений не обязательно; чаще на глазном дне видеп типичный инфаркт сетчатки. Локализация инфаркта и вид зависят от зоны распределения эмболизированного сосуда и времени офтальмоскопического обследования. Тотчас после эмболии или спустя достаточно долгое время глазное дно может выглядеть нормальным. Через несколько часов или дней после ишемического инсульта на глазном дне видно характерное молочно-мутное обесцвечивание сетчатки, границы которого четко соответствуют зоне кровоснабжения пораженным сосудом. Такая картина отражает ишемию с набуханием нервного узла сетчатки и слоя нервных волокон.

При эмболии задней мозговой артерии имеет место бинокулярное нарушение зрения, проявляющееся главным образом гомонимной гемианопсией. В случае поражения одной задней мозговой артерии наблюдается контралатеральный гомонимный дефект. В конечном итоге нарушение зависит от размеров эмбола и зоны распространения окклюзированного сосуда.

Проксимальная окклюзия артерии приводит к полной гомонимной гемианопсии, более дистальная — к квадрантному дефекту. Если эмбол мал и проходит еще дальше, он может привести к гомонимной парацентральной скотоме.

Все перечисленные дефекты будут абсолютно конгруэнтны. При эмболии обеих задних мозговых артерий возможна любая комбинация вышеперечисленных двусторонних дефектов. Двусторонняя проксимальная окклюзия может быть причиной корковой слепоты. В случае наличия коллатерального кровоснабжения из средней мозговой артерии щадится макулярная область и сохраняется острота центрального зрения. Острота зрения падает только при двустороннем инфаркте полюсов затылочной доли. В типичных случаях корковой слепоты в результате двусторонней окклюзии можно ожидать восстановления зрения до практически нормального. Глазное дно нормальное либо офтальмоскопически выявляются пятна Рота или экссудаты. Изредка инфаркты сетчатки и затылочной доли возникают одновременно.

Если симптомы и признаки нарушения зрения свидетельствуют об их эмболическом происхождении, диагностическое обследование следует направить на поиск источника эмболов. Комплекс обследования должен включать неврологический осмотр, рентгенографию черепа, ЭЭГ, компьютерную томографию и люмбальную пункцию в сочетании с исследованием функции сердца. В чаще встречающейся ситуации, когда вызвавшее эмболию заболевание уже известно, цель обследования — подтвердить эмболический инфаркт и определить его протяженность.

Перечисленный выше комплекс обычно позволяет это сделать. Вопрос об ангиографии сосудов мозга решается в каждом случае отдельно. Ее основная роль заключается в подтверждении окклюзии сосуда и обнаружении микотических аневризм, нередко наблюдаемых у больных подострым бактериальным эндокардитом.

Что касается прогноза, то в случае развития инфаркта следует ожидать остаточного снижения остроты и дефекта поля зрения. Задача лечения — предотвратить повторную эмболию и тем дальнейшую потерю зрения. Суть лечения зависит от характера эмбола: при инфекционном генезе — антибиотики, при тромботическом — антикоагулянты.

- Читать "Потеря зрения при заболеваниях орбиты у детей: диагностика, лечение"

1. Слепота после травмы у детей: диагностика, лечение
2. Потеря зрения при эмболии у детей: диагностика, лечение
3. Потеря зрения при заболеваниях орбиты у детей: диагностика, лечение
4. Экстренное вмешательство при травматической потере зрения у детей: диагностика, лечение
5. Потеря зрения при отравлении метиловым спиртом у детей: диагностика, лечение