При осмотре следует руководствоваться анамнезом и физическим состоянием пациента: оценить уровень сознания(полное или имеются расстройства), двигательную активность (мобилен или неподвижен, прикован к постели), болевую чувствительность.

Важно документировать все, что удалось выяснить, и особенно что не удалось. Запись должна быть развернутой, а не краткой. Например: отметить не просто «афазия», а написать: «речь спонтанная, не беглая, аграмматизм, фонетическая парафазия, понимание речи не нарушено, способен повторять слова и фразы, читать и писать». Слабые неврологические симптомы лучше оценивать путем сравнения двух половин тела (например, движения рук и ног при ходьбе, быстрые движения пальцев при вытянутых вперед руках). Если симптомы провоцируются некоторыми ситуациями или стрессом, пациента просят воспроизвести их (например, боль в ногах возникает в определенной позе или после ходьбы на короткое расстояние).

Неврологический осмотр, который можно осуществлять в различных ситуациях, описан ниже. Дети, пожилые люди, пациенты с поведенческими расстройствами, нарушениями сознания и психическими заболеваниями требуют специального подхода, который мы здесь не описываем детально.

Вопросы, на которые необходимо ответить в ходе неврологического осмотра, следующие:
• Что? Выявление объективных признаков (заболевания).
• Где? Локализация поражения (очагов поражения).
• Как? Оценка тяжести и потенциальной опасности неврологических симптомов.

а) Общий физикальный осмотр:
• Общий вид, одежда, поза, движения, поведение.
• Кожа (пигментация, изменения ногтей, эритема, аденомы сальных желез, пятна цвета кофе с молоком, атрофия, рост волос).
• Конечности (суставы, атрофия или гипертрофия мышц, подвижность, деформации, периферический пульс).
• Шея (ригидность, щитовидная железа, аускультация сонных артерий).
• Спина и позвоночник (болезненность, искривление, деформация).
• АД, ЧСС (лежа, сидя, стоя).
• Сердце (пальпация, аускультация, сердечный толчок).
• Легкие и молочные железы (ЧДД, аускультация легких).
• Живот (печень, симптомы напряжения мышц брюшной стенки, звуки перистальтики кишечника, наполнение мочевого пузыря).

б) Психический статус. Оценивают высшие когнитивные функции (мышление, память, понимание, перцепцию, интеллектуальные навыки). Аномалии обычно выявляются в процессе беседы с пациентом или его родственниками.

в) Черепные нервы:

I ЧН (обонятельный нерв). При наличии жалоб на нарушение обоняния и вкуса, при возможном нейродегенеративном заболевании, после травмы головы, при патологическом процессе в лобных долях проводится проверка восприятия запахов (например, мыло, кофе).

II ЧН (зрительный нерв). Осмотр глазного дна с помощью офтальмоскопа, оценка зрения и поля зрения.

III ЧН (глазодвигательный нерв), IV ЧН (блоковый нерв), VI ЧН (отводящий нерв)
• Зрачки (прямая и содружественная реакция на свет, конвергентные реакции, перемежающийся световой тест). Реакция зрачка в темноте: если зрачок не расширяется в темноте, имеется нарушение симпатической иннервации; если зрачок не суживается на свету, имеется нарушение парасимпатической иннервации.
• При птозе область роговицы, закрытая верхним веком, увеличена (в норме 2 мм). Поражение мышцы, поднимающей верхнее веко (парасимпатическая иннервация) → птоз. Поражение тарзальной мышцы (симпатическая иннервация) → сужение глазной щели в результате снижения или отсутствия мышечного тонуса верхнего и нижнего века (+ миоз = синдром Горнера).
• Если имеются саккады, проверяют движения глаз. Диплопия: ложное изображение всегда расположено латерально (исчезает, когда закрыт пораженный глаз). Парализованную мышцу можно определить по положению глазного яблока. Не следует исследовать нистагм при самых крайних отведениях глазного яблока (максимальном отведении и приведении).
• Оптокинетический нистагм. Отсутствует при слепоте, снижен в направлении (затылочно-теменно-височного) поражения мозга.

V ЧН (тройничный нерв). Мышечная атрофия (височная и жевательная мышцы). Чувствительность лица (тактильная, температурная [холод]). Проверяется область лба, ноздрей, верхней губы. Роговичный (мигательный) рефлекс (V → VII). Движения нижней челюсти и закрывания рта не являются надежными клиническими признаками.

VII ЧН (лицевой нерв). Выражение лица, проведение соответствующих тестов, проверка асимметрии лица при наморщивании лба, закрывании глаз, улыбке и надувании щек → позволяет отличить подъядерное поражение (нижние моторные нейроны) от надъядерного (верхние моторные нейроны). Гиперакузия. Роговичный (мигательный) рефлекс.

VIII ЧН (преддверно-улитковый нерв). Проверка слуха (шум при потирании пальцев, шепот). Если нет нарушений слуха, других обследований не требуется, за исключением вестибулоокулярного рефлекса или пробы Дикса-Холлпайка.
• Если слух снижен, проводят пробу Вебера. При этом сравнивают функцию правого и левого уха. При кондуктивной тугоухости (среднее ухо) пораженное ухо лучше воспринимает латерализованный звук, при перцептивной глухоте - хуже.
• Проба Ринне: воздушная проводимость < костной проводимости → кондуктивная глухота (слуховой проход, среднее ухо). Воздушная проводимость > костной проводимости (но в обоих случаях снижена длительность восприятия звука и для воздушной, и для костной проводимости) → перцептивная глухота (нейросенсорная = кохлеарная/ретрокохлеарная тугоухость). При нейросенсорной ретрокохлеарной тугоухости понимание речи хуже, чем при кохлеарной.
• При вестибулопатии вестибулоокулярный рефлекс аномален на пораженной стороне.
• При позиционном верти го - диагностическая проба Дикса-Холлпайка.

IX ЧН (языкоглоточный нерв), X ЧН (блуждающий нерв), XII ЧН (подъязычный нерв).
• Артикуляция. При нарушении нужно исключить поражение языка, нёба (речь «в нос», кашель) и мозжечка.
• Осмотр полости рта. Поднимается ли мягкое нёбо?
• Рвотный рефлекс ( может отсутствовать и в норме).
• Глотание (пациенту предлагают сделать глоток воды).
• Атрофия языка.

XI ЧН (добавочный нерв). Активное поднимание плеч (трапециевидная мышца), повороты головы в стороны (контралатеральная грудино-ключично-сосцевидная мышца). Наклон головы вперед (обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы).

г) Двигательная функция:
• Цель осмотра - выявить возможную мышечную слабость. Затем нужно установить, чем обусловлена эта слабость: заболеванием мышц (миопатическая слабость), периферическим подъядерным (нейрональная, корешковая, моно- или полинейропатия) или центральным надъядерным поражением.
• Оценка мышечной массы, мышечного тонуса, мышечной силы.
• При миопатии область поражения мышц не совпадает с областью иннервации периферических нервов или корешков, отсутствуют нарушения чувствительности.
• Подъядерные нейрогенные поражения классифицируют следующим образом: поражение корешков, поражение периферических нервов, поражение иннервируемой группы мышц. Часто возникают нарушения чувствительности, но они могут отсутствовать при поражении чисто двигательных нервов.
• Надъядерные нейрогенные поражения ассоциированы с нарушениями подвижности (избыточная подвижность, сниженная подвижность). В этом случае проводится оценка нейроанатомического пути: кора → белое вещество → ствол мозга → спинной мозг.

д) Чувствительность:
• Проверка чувствительности требует активного сотрудничества пациента.
• Важно установить:
- где впервые появились нарушения чувствительности (дистально/проксимально, руки/ноги, лицо/туловище);
- насколько быстро они развивались и как долго существуют (острые, подострые, хронические);
- как они распределяются (симметричные/асимметричные, локальные/генерализованные, область «чулки»/«перчатки», односторонние/двусторонние, ниже определенного уровня).
• Сенсорная модальность.
• Нарушения чувствительности часто имеют определенный характер:
- правило длины → длина аксонов и дендритов предопределяет их чувствительность к метаболическим нарушениям. Симптомы возникают дистально и распространяются в проксимальном направлении (стопы-колени-кончики пальцев локоть (рудная клетка-свод черепа-кончик носа);
- симметрия → симметричные симптомы обычно имеют метаболическую причину, асимметричные возникают вследствие структурных или демиелинизирующих поражений;
- кортико-спинальные → поперечное поражение, преобладание на одной стороне, обширные области, не соответствуют паттернам периферических неврологических расстройств.
• Проверка периферических нарушений чувствительности:
- первичной сенсорной модальности → прикосновение тупым предметом/иголкой, теплое/холодное (обычно трудно различить);
- проприоцепции (мышечные и сухожильные рецепторы) → вибрация (камертон), проприоцепция (палец, кисть, палец ноги, стопа), прикосновение (одностороннее и одновременное двустороннее), проба Ромберга;
- если результаты всех тестов нормальные, необходимо исключить центральное нарушение.
• Проверка центральных (кортико-спинальных) нарушений чувствительности:
- спинальные сенсорные модальности → спинальные сенсорные нарушения всегда следует рассматривать как неотложные;
- корковые сенсорные модальности → классифицируются по типу (восприятие и называние предметов), стереогнозия (различение цифр и рисунков на монете), графестезия (идентификация цифр, написанных на коже).

е) Рефлексы. Рефлекс либо удается вызвать, либо не удается.
• Проприоцептивный рефлекс (стимуляция мышечных веретен, внутренний мышечный рефлекс) вызывают, ударяя неврологическим молоточком по сухожилию (не по мышце). Если рефлекс не удается вызвать, проводят усиливающий маневр (например, маневр Ендрашика). Если и в этом случае рефлекс не удается вызвать, говорят, что он отсутствует.
• Ноцицептивный рефлекс (стимуляция ноцицепторов) → роговичный рефлекс, рефлекс Бабинского (медленное тоническое разгибание большого пальца стопы, иногда сопровождающееся раздвиганием других пальцев; надежный признак надъядерного кортико-спинального поражения).
• Примитивные рефлексы (у взрослых, признак диффузного поражения ЦНС; признаки снятия лобного контроля) → хватательный рефлекс, рефлекс открывания рта, рефлексы круговой мышцы рта (сосательный рефлекс, хоботковый рефлекс), корневой рефлекс (постукивание по щеке), ладонно-подбородочный рефлекс.
• Позные рефлексы можно вызвать при тяжелых диффузных надъядерных поражениях или поражениях среднего мозга (сгибательная или разгибательная поза).

ж) Координация и походка:
• Для нормальной ходьбы необходимы нормально функционирующие двигательная, сенсорная и рефлекторная системы.
• Без оценки походки неврологический осмотр будет неполным.
• Мозжечок координирует супратенториальные, инфратенториальные и спинальные функции. Поражение мозжечка или его проекций вызывает нарушение координации.
• Подробности см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
• Астазия + абазия → психогенное нарушение походки.

з) Суммирование результатов:
• Что? Какому синдрому соответствует совокупность обнаруженных признаков? (Например: пациент в сознании, преимущественно моторный правосторонний гемипарез без спастичности, симптом Бабинского справа, небеглая спонтанная речь с аграмматизмом и фонетической парафазией; АГ.)
• Когда? Начало и развитие симптомов.
• Как? Обстоятельства, при которых возникли симптомы (например, во время интенсивной физической работы).
• Где? Локализация поражения (левая височная область, вероятно, прецентральная извилина).
• Почему? Причина (причины) → дифференциальная диагностика, план дополнительного обследования. Неотложная терапия при необходимости (например, облегчение боли).

- Читать "Диагностические исследования в неврологии - характеристика кратко"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2020