Показания к компьютерной томографии головного мозга у новорожденных. Особенности

Показания к компьютерной томографии головного мозга у новорожденных. Особенности

Экстренная диагностическая КТ у детей имеет свои особенности в зависимости от того, идет ли речь о новорожденном, либо о ребенке грудного или старшего возраста.

Компьютерная томограмма мозга новорожденного существенно отличается от томограммы мозга старшего ребенка. Об этих различиях необходимо помнить, оценивая результаты КТ новорожденного с синдромом гипоксии — ишемии или с кровоизлиянием в мозг. Свод черепа недоношенного ребенка тонкий, не полностью оссифицирован, и, если, выполняя КТ, не прибегнуть к соответствующей методике, мембранозные кости не будут видны.

Свод черепа может быть асимметричен в результате деформации конфигурации головки при родах, что иногда ошибочно расценивают как синостоз. Асимметрия развивается также тогда, когда голова длительно находится в одном положении. Серп большого мозга сформирован не полностью. Границы желудочков плохо видны, так как они небольших размеров, а прилежащая паренхима относительно неплотная. Однако из всех отделов желудочков лучше всего очерчены затылочные (задние) рога. Почти всегда видна полость прозрачной перегородки, а IV желудочек может быть не виден.

В отличие от желудочковой системы субарахноидальные цистерны очерчены четко благодаря тому, что они сравнительно большие. Сильвиева борозда довольно хорошо выражена, но по мере покрытия ее височной и теменной долями уменьшается. Этот процесс в норме завершается к 34-й неделе внутричерепного развития.

Достаточно четко можно различить такие части мозга, как мозжечок, средний мозг, оба полушария, но в целом разница между серым и белым веществом не столь четкая, как у доношенного ребенка. У недоношенного ребенка, родившегося на 22-й неделе беременности, перивентрикулярное пространство, ножки мозга и зародышевый матрикс выглядят повышенно плотными. К 34-й неделе по мере миелинизации и созревания их относительная плотность постепенно снижается. К 39-й неделе сильвиева борозда становится менее выраженной, а островковая кора — относительно менее плотной.

В этот период очень часто в переднебоковых проекциях передних рогов плотность перивентрикулярной ткани уменьшена. Реже отмечают также низкую плотность ткани вокруг задних (затылочных) рогов. Проведенные недавно исследования показали, что пониженная плотность перивентрикулярного белого вещества недоношенного ребенка отражает неполную миелинизацию. Аналогичные результаты КТ у доношенного ребенка требуют пристального внимания, так как они могут быть обусловлены размягчением перивентрикулярного белого вещества или повреждением мозга в результате гипоксемии — ишемии. Уменьшение плотности ткани вокруг желудочков мозга отмечено у 95% новорожденных с кровоизлиянием в мозг.

Если в динамике на протяжении нескольких недель делать таким детям КТ, видно, что плотность перивентрикулярной ткани прогрессивно уменьшается, а в последующем у них может развиться расширение желудочков и борозд.

Главным показанием к экстренному применению КТ в период новорожденности служат клинические симптомы внутричерепного кровоизлияния. Недоношенные дети с массой тела ниже 1500 г, а также доношенные, родившиеся с низкой массой тела и имеющие признаки дыхательных расстройств, склонны к поражению мозга в результате гипоксемии.

В последнее время появилось несколько сообщений, посвященных результатам КТ детей с дыхательными нарушениями. Самыми частыми клиническими проявлениями были судороги, летаргия и нарушения дыхания, требовавшие оживления. Аналогичные симптомы могут быть у доношенного ребенка с массой тела меньше 2000 г. Наличие перечисленных симптомов у новорожденного служит показанием к КТ. Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных детей бывает паренхиматозным, субарахноидальным и сочетанным.

Изредка обнаруживают кровь в субдуральном пространстве. Субдуральная гематома часто обусловлена травмой в родах и более характерна для доношенных детей. Она может локализоваться в любой части субдурального пространства и, если не настолько велика, чтобы сместить мозг, не требует удаления.

Среди детей с массой тела менее 1500 г кровоизлияния в мозг встречаются в 40—70% случаев. Источником кровоизлияний служит зародышевый матрикс — рыхлая сеть очень васкуляризо-ванной ткани и примитивных нервных клеток, расположенная в субэпипдимальном слое боковых желудочков. Зародышевый матрикс самый большой в районе головы хвостового ядра между 24-й и 32-й неделей внутриутробного развития. Точная причина кровоизлияний не известна, но предполагается, что она связана со свойственными новорожденным дыхательными нарушениями, которые сопровождаются нестабильностью сердечно-сосудистой деятельности.

Кровоизлияния в зародышевый матрикс чаще всего наблюдаются примерно на 4-й день после рождения. Кровоизлияние, поражающее только паренхиму, может быть незначительным и выявляется у 25% детей. В 75% случаев имеет место выраженное в той или иной степени внутрижелудочковое кровоизлияние.

По данным КТ, кровоизлияние в мозг переносят 68% выживших недоношенных детей. В острой стадии кровоизлияние выглядит на компьютерной томограмме уплотиенным участком в желудочке вдоль субэпендимальной поверхности или в паренхиме. Самая частая локализация кровоизлияний — головка хвостатого ядра, прилежащая к переднему рогу. Фокальные участки кровоизлияния могут быть видны вдоль тела и треугольника бокового желудочка. Обширное паренхиматозное кровоизлияние с прорывом в желудочек прогностически неблагоприятно.

Исход лучше, когда паренхимальный компонент минимален, даже если имеет место прорыв в желудочек. Обусловленный кровоизлиянием очаг повышенной плотности на компьютерной томограмме разрешается через 1 — 6 нед в зависимости от его первоначального размера. Большое кровоизлияние в паренхиму в конце концов приводит к порэнцефалии и расширению желудочков. Четкой корреляции между локализацией кровоизлияния и развитием гидроцефалии не найдено, но гидроцефалия чаще возникает после внутрижелудочкового и обширного субарахноидального кровоизлияния. Burstein считает, что гидроцефалия более характерна для больших внутрижелудочковых гематом.

По мнению других исследователей, к гидроцефалии предрасполагает исходный размер желудочков, а не размер внутрижелудочковой гематомы. Сонография и КТ, произведенные в динамике, а также темп изменения окружности головы служат более надежными критериями для определения контингента детей, нуждающихся в шунтировании. До появления признаков гидроцефалии на компьютерной томограмме обычно проходит 2—3 нед.

Другим показанием к КТ у новорожденного является большой размер головы. Увеличение окружности головы в период новорожденности может быть обусловлено разными причинами.

Причины увеличения окружности головы

I. Физиологическое
II. Макрокрания, обусловленная мегалэнцефалией

III. Гидроцефалия:
а) Обструктивная:
обструкция отверстия Монро
внутриаксиальная
опухолью
инфекционная
врожденная
гамартомой

б) Экстрааксиальная:
арахноидальная киста над турецким седлом
краниофарингиома

в) Обструкция водопровода
Интрааксиальная:
врожденная
инфекционная
опухоль
кровоизлияние

Экстрааксиальная:
арахноидальная киста
опухоль шишковидной железы
хрящеобразные опухоли
аневризма вены Галена

г) Обструкция IV желудочка
Интрааксиальная:
порок Чиари II типа
синдром Денди — Уокера
опухоль
инфекция
кровоизлияние

Экстрааксиальная:
арахноидальная киста

д) Сообщающаяся:
инфекционная геморрагическая костная дисплазия:
ахондроплазпя
краниометафизальная дисплазия
Гипоплазия арахноидальных грануляций
Венозный тромбоз
Папиллома сосудистого сплетения

IV. Прочие:
Субдуральные гигромы
Хроническая субдуральная гематома

- Читать "Гидроцефалия у детей и новорожденных - КТ диагностика"

Оглавление темы "Патология головного мозга у детей":