Электроэнцефалография (ЭЭГ) при судорогах у детей. Диагностика

Электроэнцефалография (ЭЭГ) при судорогах у детей. Диагностика

Всем врачам известно о применении в экстренных ситуациях биохимического и общего анализа крови, скрининга крови и мочи на отсутствие токсинов, рентгенографии, электрокардиографии (ЭКГ), спинномозговой пункции, определения газового состава крови и даже компьютерной томографии.

Большинство педиатров и даже детских невропатологов как ни странно не включают в эту категорию электроэнцефалографию (ЭЭГ), поскольку ЭЭГ является неинвазивным тестом, обеспечивающим точными данными о функции мозга, особенно его коры, и часто у больных энцефалитом, при энцефалопатии, судорогах, остром повреждении мозга в результате травмы или сосудистых нарушений никакие лабораторные исследования не выявляют отчетливых изменений, кроме ЭЭГ. ЭЭГ нередко является единственным свидетельством органической природы патологического процесса, лежащего в основе остро возникающего нарушения мышления или поведения.

Поэтому настоящую статью правильнее было бы озаглавить, по-видимому, «Обычное использование электроэнцефалографии при требующих неотложного вмешательства неврологических нарушениях у детей».

В прошлом, и, к сожалению, это в значительной мере справедливо в настоящем главная причина неиспользования ЭЭГ в экстренных ситуациях состоит в чисто практических трудностях. Большинство стационаров, каких бы размеров они ни были, оснащены электроэнцефалографами, но, как правило, больницы не имеют персонала для его круглосуточного обслуживания, и выполнение ЭЭГ по первому требованию не организовано.

Эту проблему легко решить путем улучшения административного планирования. Другая проблема заключается в нехватке достаточно опытных электроэнцефалографистов для интерпретации записей. Она решается в настоящее время в связи с тем, что большинство невропатологов уже в достаточной мере разбираются в электроэнцефалографии, а многие из них сверх того обучены читать электроэнцефалограммы детей. В настоящей главе мне хотелось бы подойти к использованию ЭЭГ в экстренных неврологических ситуациях с позиций ее пользы и убежденности в преодолимости тех практических затруднений, которые стоят на пути ее применения.

Когда дети попадают в поле зрения врача в связи с неврологическими нарушениями, то это чаще всего судороги. Судороги, особенно возникшие впервые, всегда пугают родителей. Разумеется, родители, друзья, персонал спасательной команды считают судороги состоянием, требующим экстренной помощи. ЭЭГ ребенка, у которого только что были судороги, часто поможет быстро дифференцировать по типу разрядов судороги, вызванные хроническим процессом, от судорог в результате остро развившегося заболевания.

При наличии хронического процесса на ЭЭГ нередко видны фокальные пики, билатеральные синхронные пики или острые волны. Если ЭЭГ сделана вскоре после судорог, более вероятно зарегистрировать повторный эпизод. Запись судорожного пароксизма — последний и самый прямой путь к постановке диагноза хронического судорожного нарушения. Рано выполненная ЭЭГ в сочетании с повторными записями в последующие дни или часы скорее всего даст полную картину того, что происходит в мозге, и тем позволит лечить либо судороги как таковые, точно зная, чем они вызваны, либо вызвавший их процесс, либо то и другое. Таким путем врач может достичь идеала никогда не лечить больного с судорогами, не поставив точного электроэнцефалографического диагноза.

Если ребенку не снять ЭЭГ после судорог и начать лечение, то запись, сделанная на следующий день или на следующей неделе, часто окажется нормальной. С этим связан огромный риск лечения потенциально токсическими препаратами ребенка, который в действительности не страдает хроническими судорогами.

Основной принцип лечения больного только после постановки диагноза является правилом, слишком часто нарушаемым, когда речь идет о детях с судорогами [16]. Другое преимущество снятия ЭЭГ до начала лечения ребенка с судорогами заключается в возможности выяснить глубину лежащей в их основе патологии. Если на исходной ЭЭГ имела место частая пароксизмальная активность, то об эффективности применяемых препаратов можно судить не только на основе клинической реакции ребенка, но и по тому, в какой мере исчезла пароксизмальная активность на повторных ЭЭГ.

В идеале желательно снять ЭЭГ тотчас после острого приступа и повторно через 12, 24 или 48 ч. Первая ЭЭГ обычно отвечает на вопрос, имеются ли какие-то особые патологические разряды, выраженное диффузное замедление, характерное для острого заболевания, или следовое замедление ритма, наблюдаемое после судорог любой этиологии. Запись, сделанная через 24 или 48 ч, ответит на вопрос, было ли замедление просто следовой реакцией и исчезает ли оно.

Если ребенка не лечили противосудорожными препаратами, следовое замедление исчезает и другие аномалии не появляются, то следует поставить серьезный вопрос о необходимости противосу-дорожного лечения вообще. В то же время, когда на ЭЭГ, снятой 24 или 48 ч спустя, остается диффузное или фокальное замедление, это не только свидетельствует о том, что судороги вызваны не просто какой-то посторонней причиной, но и указывает на связь замедления с генерализованным или фокальным энцефалитом, либо с энцефалопатией.

При сравнительно редком у детей эпилептическом статусе (ЭС) ЭЭГ служит средством постоянного слежения за его течением и часто помогает решить, что лежит в его основе — хроническое эпи-лептогенное нарушение с недостаточной дедикацией или вновь возникшее токсическое или инфекционное заболевание. Когда ребенка с ЭС переводят на управляемое дыхание и парализуют препаратами типа сукцинилхолина, ЭЭГ остается единственным средством слежения за судорожной активностью. Фактически, если у ребенка кома или нарушено сознание и его переводят на управляемое дыхание с медикаментозной парализацией скелетных мышц, в комплекс слежения за состоянием обязательно должна быть включена ЭЭГ, чтобы выяснить, не вызвано ли стойкое нарушение сознания продолжающимися судорогами.

Особую пользу приносит ЭЭГ, когда речь идет о маленьком ребенке с впервые возникшими судорогами на фоне лихорадки. В подобных случаях, если на ЭЭГ, записанной вскоре после приступа, нет, других изменений, кроме легкого следового замедления ритма, а ЭЭГ, снятая спустя несколько дней, абсолютно нормальная, это свидетельствует в пользу диагноза доброкачественных фебрильных судорог. В то же время, когда первый судорожный эпизод у ребенка обусловлен предшествующим повреждением ЦНС, нарушением ее функции или острым заболеванием, на ЭЭГ в большом проценте случаев будут не только следовое замедление, но и другие изменения.

ЭЭГ имеет особое значение еще в одном, а именно, когда приступы у ребенка старшего возраста, в частности у подростка, расценивают как судороги и часто лечат противосудорожными препаратами, а эти «судороги» в действительности оказываются истерическими припадками. В подобной ситуации ЭЭГ, записанные тотчас после припадка и даже в период приступа, будут нормальными. Диагноз можно подтвердить окончательно, сняв ЭЭГ во время индукции истерического припадка и прекращения его внушением. При этом ЭЭГ, конечно, будет все время нормальной. Факт начала и прекращения припадка под влиянием внушения подтверждает его истерическую природу.

ЭЭГ имеет первостепенное значение и должна быть тотчас записана, если у ребенка бывают «подергивания» или создается впечатление регресса психомоторной функции.. Это может быть началом так называемых «младенческих спазмов», и в подобной ситуации ЭЭГ играет абсолютную диагностическую роль. Тип ЭЭГ, характеризующий подобные нарушения, называют гипсаритмией. В действительности, на ранней стадии развития «младенческих спазмов» типичных изменений может не быть, но на ЭЭГ часто видны эпизоды высокоамплитудного разряда. Когда речь идет о таком ребенке, не следует ждать, пока установится гипсаритмия, а надо тотчас начинать лечение АКТГ).

- Читать "Электроэнцефалография (ЭЭГ) при нарушениях сознания, коме у детей. Диагностика"

Оглавление темы "Обследование детей в неврологии":