Чаще всего злокачественный нейролептический синдром развивается при применении высоких доз сильнодействующих нейролептиков (например, галоперидола или фторфеназина), особенно препаратов пролонгированного действия. Но ЗНС возможен при применении любого нейролептика, включая клозапин, рисперидон и дроперидол, хотя при приеме атипичных нейролептиков риск ЗНС все же меньше. ЗНС чаще возникает при быстром увеличении дозы нейролептика и одновременном приеме нескольких нейролептиков, а также при комбинации нейролептика с препаратом лития. Описаны случаи ЗНС при назначении относительно невысоких доз нейролептиков, что может указывать на идиосинкразический характер осложнения и наличие наследственной предрасположенности к нему.
Однако о семейных случаях злокачественного нейролептического синдрома (в отличие от синдрома злокачественной гипертермии) не сообщалось.

Злокачественный нейролептический синдром может проявиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых мужчин. ЗНС описан у больных с различными психиатрическими диагнозами (шизофренией, аффективными психозами, делирием, неврозами, умственной отсталостью). Факторами риска ЗНС являются интеркуррентная инфекция, физическое истощение, нарушения водно-электролитного баланса (в первую очередь дегидратация или гипонатриемия), дисфункция щитовидной железы, органическое заболевание ЦНС. Описаны случаи развития ЗНС после отмены холинолитиков, однако и их прием не предупреждает ЗНС.

Риск злокачественного нейролептического синдрома выше у больных, имевших ранее экстрапирамидные осложнения при применении нейролептиков, а также при алкоголизме и дефиците железа. При органическом поражении головного мозга выше не только риск ЗНС, но и летальность. Возможно, определенное значение имеет низкое содержание сывороточного железа, выявляемое у части больных с ЗНС.

Сходный синдром может возникать при лечении метоклопрамидом, амоксапином и резерпином. У больных с экстрапирамидными заболеваниями (болезнь Паркинсона, гепатолентикулярная дегенерация, мультисистемная атрофия, болезнь диффузных телец Леви) аналогичные проявления возможны не только при приеме нейролептиков, но и при внезапном прекращении приема леводопы. Хотя в литературе имеются сообщения о развитии ЗНС на фоне применения трициклических антидепрессантов, фенитоина (дифенина), карбамазепина, кокаина, «экстази», в этих случаях, по всей видимости, имела место лекарственная лихорадка, сочетавшаяся с неспецифическими неврологическими симптомами.

Патогенез остается невыясненным, но предполагают, что в развитии злокачественного нейролептического синдрома играет роль снижение активности дофаминергических систем. Это косвенно подтверждается случаями возникновения аналогичного синдрома после внезапной отмены препаратов леводопы.

Хотя, в отличие от феноменологически близкого синдрома злокачественной гипертермии, ригидность при ЗСН обусловлена в первую очередь блокадой дофаминовых рецепторов в стриатуме, а не периферическими механизмами (повышением концентрации кальция в мышечных волокнах), ЗНС, как и злокачественная гипертермия, включаются в спектр состояний, характеризующихся гиперметаболизмом мышечной ткани, который является своего рода «единым конечным путем» для этих синдромов. Блокада дофаминовых рецепторов в стриатуме, помимо ригидности, способна вызывать также дистонию, хорею и другие двигательные расстройства.

Клиническая картина злокачественного нейролептического синдрома.

Злокачественный нейролептический синдром проявляется тетрадой симптомов:
— гипертермия (обычно выше 37С);
— генерализованная мышечная ригидность;
— спутанность или угнетение сознания (вплоть до комы);
— вегетативные расстройства (профузное потоотделение, тахикардия и другие нарушения ритма сердца, колебания артериального давления, бледность кожи, сиалорея, одышка, нарушение мочеиспускания).

У 30% больных наблюдается также дистония (включая окулогирные кризы), у половины больных — тремор. Часто отмечаются акинезия, дизартрия, мутизм, тризм, дисфагия, опистотонус, нистагм. В ряде случаев возникают миоклония, хореиформный гиперкинез, эпилептические припадки. Часто отмечаются симптомы дегидратации (сниженный торгор и влажность кожных покровов, сухость слизистой языка).

Симптоматика обычно достигает пика в течение 24—72 ч, но иногда развивается в течение нескольких часов. Из-за выраженной ригидности мышц грудной клетки возникает дыхательная недостаточность. Тяжелый спазм скелетных мышц может вызывать рабдомиолиз, который приводит к увеличению уровня креатинфосфокиназы в крови (обычно более чем в 100 раз) и миоглобинурии с последующей острой почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, гипоксией. Осложнениями ЗНС могут быть также аспирационная пневмония, инфаркт миокарда, ДВС-синдром, сепсис, тромбоз глубоких вен голени, шок, синдром мышечных лож, нейрогенный отек легких, некротизирующий колит, паралитический илеус.

При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитоз (до 10—40 тыс/мкл), иногда со сдвигом влево, увеличение активности в крови креатинфосфокиназы, лактатдегирогеназы и других мышечных ферментов, признаки сгущения крови, азотемии, иногда увеличение активности печеночных ферментов (при повреждении печени), гиперкальциемию и другие электролитные нарушения. Состав цереброспинальной жидкости не меняется.

Злокачественный нейролептический синдром заканчивается летальным исходом в 10—20% случаев. Причиной смерти чаще всего бывают тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая аспирационная пневмония, респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность. В последние годы летальность при ЗНС удалось снизить благодаря раннему распознаванию и совершенствованию методов интенсивной терапии.

Если больной выживает, то в течение 1—2 недель обычно происходит регресс симптомов, однако в части случаев некоторые симптомы (паркинсонизм, дискинезия, атаксия, когнитивные нарушения) могут сохраняться в течение 3—8 недель и более. Более медленное восстановление отмечается после введения препаратов-депо, а также у больных с шизофренией (по сравнению с больными аффективными психозами).

- Читать далее "Дифференциальный диагноз злокачественного нейролептического синдрома. Лечение злокачественного нейролептического синдрома."