В патогенезе синдрома Туретта может иметь значение не столько повышение дофаминергической передачи само по себе, сколько изменение баланса между дофаминергическими и другими нейромедиаторными системами (холинергическими, ГАМКергическими, серотонинергическими, норадренергическими, опиатергическими). Однако данные о состоянии этих нейромедиаторных систем малочисленны и противоречивы.

Нейрохимические и фармакологические исследования указывают на возможную гипофункцию центральных холинергинеских систем. Дофамин и ацетилхолин играют взаимодополняющие, но часто реципрокные роли. Холинолитики могут усиливать дофа-минергическую передачу, а холиномиметики — уменьшать выраженность гипердофаминергических состояний (в том числе и тиков). Предполагают, что при СТ может возникать дисфункция вставочных холинергических нейронов в стриатуме.

Определенное значение в патогенезе тиков может иметь и изменение активности серотонинергической системы. Высокое содержание серотониновых рецепторов в вентральном стриатуме свидетельствует о том, что серотонинергическая система способна влиять на функциональное состояние этой структуры, играющей важную роль в патогенезе тиков. Серотонинергические нейроны ядер шва иннервируют и черную субстанцию. Как показывают немногочисленные посмертные гистохимические исследования, при СТ в базальных ганглиях и других структурах, иннервируемых дорсальным ядром шва, снижено содержание серотонина и его основных метоболитов.

Однако исследование уровня метаболитов серотонина в ЦСЖ не выявляет отклонений от нормы, что может быть связано с компенсаторным изменением кругооборота серотонина и нарушением его обратного захвата. Получены косвенные признаки гиперчувствительности серотониновых рецепторов при СТ, однако ПЭТ с лигандом серотониновых рецепторов не выявило при СТ каких-либо отклонений. Высокая эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина при синдроме навязчивых состояний указывает на особую роль серотонинергической системы в патогенезе этого синдрома.

Положительный эффект при тиках клонидина, являющегося агонистом альфа2-адренорецепторов, но за счет воздействия на пресинаптические рецепторы тормозящего высвобождение норадреналина и тем самым норадренергическую передачу в ЦНС, указывает на возможную роль избыточной активности норадренергических систем в патогенезе СТ. Норадренергические нейроны иннервируют вентральную область покрышки и способны влиять на активность мезолимбического пути и лобной коры. Усиление их активности может приводить и к повышенному высвобождению дофамина в стриатуме. Данные о концентрации норадреналина и его метаболитов в цереброспинальной жидкости у больных с СТ противоречивы.

У части больных отмечено повышение экскреции норадреналина с мочой, коррелирующее с тяжестью тиков. Изменение норадренер-гической передачи и ее взаимодействия с дофаминер-гическими системами играет важную роль в патогенезе синдрома нарушения внимания и гиперактивности, часто выявляющегося у больных с СТ О высоком базисном уровне активности норадренергической системы свидетельствует повышенный уровень кортикотропинрелизинг-фактора в цереброспинальной жидкости у больных с СТ, а также более низкое, чем в норме, увеличение секреции гормона роста в ответ на введение клонидина. Усиленное выделение норадреналина и адренокортикотропного гормона коррелирует у больных СТ с повышенным уровнем тревожности и может предопределять их повышенную чувствительность к стрессу.

В последние годы получены доказательства дефектности при синдроме Туретта и опиатергических систем. В норме в базальных ганглиях обнаруживается большое количество опиатных рецепторов и довольно высокая концентрация эндогенных опиатов, однако их функции остаются неясными. Вероятно, опиатергические нейроны способны модулировать состояние дофаминергических и ГАМКергических систем. Посмертные гистохимические исследования у отдельных больных с СТ выявили резкое снижения содержания динорфина А в вентральной части медиального сегмента бледного шара. Однако динорфин в этой зоне преимущественно содержится в терминалях волокон стриарных нейронов, образующих прямой путь, который при СТ должен быть относительно интактным.

Таким образом, значение этой находки остается неясным. К тому же в цереброспинальной жидкости у больных с СТ выявлено повышенное (а не пониженное) содержание динорфина A. В последние годы интерес к роли опиатергических систем в патогенезе СТ возрос в связи с выявлением положительного эффекта некоторых опиоидных средств, а также возможности усиления гиперкинеза при их отмене. Следует заметить, что дефицит опиатергических систем, вероятно, играет важную роль и в патогенезе некоторых других синдромов, сопровождающихся возникновением внутренней потребности к совершению движения (акатизии, синдрома беспокойных ног), а также аутоагрессивных действий. В то же время, по мнению некоторых авторов, при СТ скорее наблюдается гиперактивность опиатергических систем, которая может повышать чувствительность дофаминовых рецепторов.

Об этом, в частности, свидетельствует положительный эффект антагониста опиоидных рецепторов налтрексона.

Снижение содержания глутамата в бледном шаре и ретикулярной части черной субстанции в некоторых посмертных исследованиях свидетельствует о снижении активности субталамического ядра (либо в результате избыточного торможения со стороны наружного сегмента бледного шара либо вследствие его недоразвития в процессе онтогенеза). По мнению R.Kurlan (1992), СТ может быть связан с торможением высвобождения возбуждающих аминокислот, регулирующих обратный захват дофамина в нейронах базальных ганглиев. Об этом свидетельствует возникновение тиков при приеме высоких доз ламотриджина, тормозящего высвобождение возбуждающих аминокислот.

Хотя предполагается, что дисфункция ГАМКергических нейронов играет важную роль в патогенезе СТ, существенных изменений концентрации ГАМК, активности связанных с нею ферментных систем в различных отделах мозга выявить не удалось.

Таким образом, по мнению большинства исследователей, в основе синдрома Туретта лежит дефект функционального и структурного созревания базальных ганглиев, прежде всего вентрального стриатума, сопровождающегося сложным нейромедиаторным дисбалансом с преобладанием дофаминергической системы. Следствием является нарушение способности подавлять патологическую активность, генерируемую во фронто-стриарно-лимбических кругах. При этом гиперактивность моторного круга может приводить к появлению тиков, а гиперактивность орбитофронтального круга — к развитию обсессивно-компульсивного синдрома. Механизмы патогенеза СТ изучены плохо, но еще в меньшей степени изучены механизмы саногенеза СТ. Возможно, что именно поиски ответа на вопрос, почему у значительной части больных проявления СТ со временем спонтанно регрессируют, позволит найти его причины и возможность влиять на его течение.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"