Давно известно, что СД 2 типа связан с ранним развитием ИБС. Обычно у больных СД 2 типа атерогенный липидный профиль, характеризующийся повышенным уровнем триглицеридов плазмы, сниженным уровнем ЛПВП и повышенным уровнем ЛПНП. Важно отметить, что эти изменения часто наблюдаются на ранних стадиях СД 2 типа, в период НТГ или метаболического синдрома. Т. о., даже до появления гипергликемии натощак и установления диагноза диабет у пациентов высок риск сердечно-сосудистых осложнений, благодаря, хотя б отчасти, стойкой дислипидемии.

К счастью, данные клинических исследований поддерживают стратегию агрессивной липидоснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа.

ADA и National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) сейчас совместно рекомендуют лечить эти изменения у больных сахарным диабетом с такой же интенсивностью, как и у недиабетиков с верифицированным диагнозом ИБС. Это основное изменение политики NCEP (АТР III). В последнем докладе этой организации отражено, что у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Новые положения этого важного доклада следующие:
1. В центре внимания должны быть многочисленные факторы риска:
• Растет число диабетиков, не страдающих ИБС, большинство из которых демонстрируют многочисленные факторы риска, что эквивалентно уровню риска при установленной ИБС.
• Использование 10-летнего опыта Фремингемского исследования абсолютного риска ИБС (процент возможных случаев ИБС за 10 лет) для выявления определенных пациентов с множественными (2 и более) факторами риска с целью более интенсивного лечения.
• Выявление людей с множественными метаболическими факторами риска (метаболического синдрома) как кандидатов на значительные изменения образа жизни в лечебных целях.

2. Модификации классификации липидов и липопротеинов:
• За оптимальное значение ЛПНП принят уровень < 100 мг%.
• Повышают категорию сниженного уровня ЛПВП с < 35 мг% до < 40 мг% (у мужчин), поскольку последнее значение лучше оценивает снижение ЛПВП.
• Снижают уровни триглицеридов в классификации, обращая большее внимание на умеренное повышение значений (< 150 мг/дл).

3. Поддержка в выполнении:
• Рекомендуется проверять полный липидный профиль каждые 5 лет у пациентов > 20 лет. Уровни общего холестерина натощак, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов предпочтительно проверять изначально.
• Поощряется использование растительных жиров и растворимых пищевых волокон в качестве фактора лечебного питания для снижения уровня ЛПНП.
• Представлены стратегии для поддержания строгого соблюдения изменений образа жизни и терапии препаратами.
• Рекомендовано лечение пациентов с уровнем триглицеридов > 200 мг% после снижения ЛПНП.

Рекомендации, данные в этом докладе, ожидались диабетическим сообществом многие годы. В первом докладе NCEP акцент был сделан на снижении ЛПНП как первичной профилактики у людей с высоким уровнем ЛПНП (> 160 мг%) или с уровнем 130—159 мг% плюс по крайней мере два фактора риска ИБС. Диабет рассматривался как фактор риска ИБС и получил минимальный рейтинг во Фремингемском списке факторов риска.

Однако основной причиной смерти больных сахарным диабетом 2 типа была сердечно-сосудистая патология, и известно, что кардиоваскулярный риск был значительно выше у диабетиков, чем у недиабетиков. Доклад не признавал этот вывод. Одновременно Reaven продемонстрировал в своей Бантингской лекции в AAD в 1988 году, что «синдром X» ассоциирован с высоким кардиоваскулярным риском. Это открытие катализировало интерес к существу этого вопроса среди диабетологов.

Исследование АТРII фокусировало внимание на пациентах с установленной коронарной патологией и рекомендовало интенсивное снижение уровня ЛПНП до < 100 мг%. Диабет не рассматривался как самостоятельное состояние с высоким риском. Между тем, продолжали накапливаться свидетельства, указывавшие, что большинство больных СД 2 типа имеют чрезвычайно высокий риск коронарных осложнений.

Наконец, было окончательно продемонстрировано, что риск первого приступа ИБС эквивалентен риску у лиц без СД, уже перенесших ИМ. Кроме того, несмотря на то что обещанное снижение риска кардиоваскулярных осложнений в общей популяции было замечено в последние 2—3 декады, небольшое преимущество было отмечено у мужчин диабетиков, а частота осложнений возросла у женщин диабетиков в этот же период.

Доклад АТР III дал свидетельские подтверждения подходов, фокусировавших внимание на ЛПНП как первичной цели лечения. Основное изменение в подходах — признание, что диабет эквивалентен ИБС, а не только фактор риска.

Больные сахарным диабетом должны агрессивно лечиться для снижения ЛПНП до целевого уровня меньше 100 мг%, как если бы они имели ИБС. Эта рекомендация созвучна ранней рекомендации, данной AAD.

ADA рекомендовала гиполипидемическую терапию у взрослых с диабетом с установленными кардиоваскулярными факторами риска. В последующем ADA определила целевой уровень ЛПНП < 100 мг%, достигаемый диетой, физическими упражнениями и, при необходимости, медикаментозной терапией у больных с и без сердечно-сосудистой патологии.

Специальные рекомендации для пациентов с метаболическим синдромом или диабетом, имеющих ЛПНП > 130 мг%, касаются инициации медикаментозной терапии статинами, если изменение образа жизни не ведет к достижению целевого уровня < 100 мг%. В случае промежуточного уровня 100—129 мг% и ADA, и NCEP (AT III) дают одинаковые рекомендации по изменению образа жизни.

Однако, если эта рекомендация не срабатывает, ADA предпочитает фармакологическое лечение статинами, а NCEP (AT III) оставляет выбор между статинами и препаратами, контролирующими ТГ и ЛПВП (никотиновая кислота или фибраты). Решение по поводу этой категории пациентов может быть принято с учетом клинической ситуации.

Основные положения: консенсус по интенсивному контролю липидного спектра у больных сахарным диабетом 2 типа

— AAD и NCEP (АТР III) в настоящее время согласовали рекомендации по интенсивному контролю липидных факторов у больных СД 2 типа.
— Уровень ЛПНП — первичная цель терапии.
— Оптимальный уровень ЛПНП — < 100 мг%.
— Уровень ТГ — вторичная цель терапии.
— Оптимальный уровень ТГ — < 150 мг%

— Оптимальный уровень ЛПВП > 45 мг% для мужчин и > 55 мг% для женщин
— Первая ступень — изменение общего образа жизни.
— Изменение образа жизни включает достижение оптимального веса, программу физических нагрузок, разработку плана питания с количеством насыщенных жиров < 7 % калоража, холестерина < 200 мг/сут, мононенасыщенных жиров около 20 % калоража.
— Программа изменения образа жизни предлагает 25—35 % жиров суточного калоража, 50—60 % углеводов и 15 % белков, а также 20—30 г клетчатки ежедневно
— Целевое значение non-HDL-C (ХС — ЛПВП) — < 130 мг%. Эта цель должна быть использована в случае, если уровень ТГ составляет 200—499 мг% после достижения уровня ЛПНП < 100 мг%.
— Фибраты или никотиновая кислота рекомендуются, если уровень non-HDL-C > 130 мг%.

- Читать далее "Образ жизни при сахарном диабете 2 типа. Рекомендации по диете при диабете"

1. Необходимость лечения нефропатии при сахарном диабете 2 типа. Эффективность
2. Как лечить нефропатию при сахарном диабете 2 типа? Устранение белка в моче при диабете
3. Контроль холестерина, липидов при сахарном диабете 2 типа? Какая норма ЛПНП, ЛПВП при диабете?
4. Образ жизни при сахарном диабете 2 типа. Рекомендации по диете при диабете
5. Эффективность контроля ЛПНП при сахарном диабете 2 типа
6. Эффективность контроля триглицеридов и ЛПВП при сахарном диабете 2 типа
7. Лечение дислипидемии при сахарном диабете 2 типа. Нормализация ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов при диабете
8. Меры повышения приверженности пациентов с диабетом 2 типа лечению
9. Система гемостаза, коагуляции при сахарном диабете 2 типа
10. Фибринолитическая система при сахарном диабете 2 типа