Влияние гликемического контроля на показатели липидного обмена. При сахарном диабете 2 типа интенсивный контроль гликемии диетотерапией и программой физических нагрузок обычно оказывает небольшой эффект на уровень липидов и липопротеинов плазмы.

Пациенты с сахарным диабетом 2 при плохом метаболическом контроле часто не достигают терапевтических уровней, в том числе и в отношении метаболизма липопротеинов, даже после терапии сульфонилмочевинными препаратами, что контролируют все врачи флебологи в москве. В таблице суммированы направления изменений липидов и липопротеинов у больных сахарным диабетом 2 типа после периодов плохого и хорошего контроля.

Метформин и пиоглитазон могут снижать уровень ТГ и повышать уровень ЛПВП, но целевые значения, как правило, не достигаются, даже при комбинированной терапии и хорошем гликемическом контроле. Довольно часто необходимы препараты, регулирующие липидный профиль.

Препараты первичного действия на метаболизм липопротеинов. Первичный эффект на метаболизм липопротеинов оказывают 4 основных класса препаратов: ингибиторы ГМГ-СоА редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота и фибраты.
Таблице суммируют спектр терапевтических эффектов этих препаратов на липиды и липопротеины, их побочные эффекты, противопоказания и дозировку.

Цели интенсивного контроля - лечения дислипидемии при сахарном диабете 2 типа

Снижение уровня ЛПНП — первичная цель, и часто их уровень остается повышенным даже при интенсивном контроле глюкозы. ADA рекомендует инициировать диетическую и фармакологическую терапию у больных СД 2 типа при точных пороговых значениях ЛПНП.

Рекомендации NCEP (AT III) также близки. В обоих случаях целевой уровень ЛПНП < 100 мг%. Однако AT III сейчас рассматривает СД 2 типа как эквивалент сердечно-сосудистых заболеваний. При такой установке различия между больными СД с или без ИБС, заболеваниями периферических сосудов, сердечной недостаточностью становятся несущественными.

Большинство больных СД 2 типа с уровнем ЛПНП выше 100 мг% нуждаются в терапии статинами для достижения целевого уровня менее 100 мг%. Как правило, неизбежно титрование дозы. Различные препараты имеют амплитуду доз, что обычно эффективно в достижении целевых значений ЛПНП. Если максимальная доза выбранного препарата недостаточно эффективна, необходимо переключиться на более активный препарат.

Проводятся исследования с новыми статинами, имеющими высокую эффективность влияния на липиды и липопротеины, в связи с чем ожидается возможность широкого выбора в ближайшие годы.

Статины также могут оказывать преимущественный эффект и на уровень ТГ и ЛПВП плазмы. В связи с этим оправдано их использование при метаболическом синдроме и СД 2 типа, когда довольно часто повышен уровень ТГ и понижен уровень ЛПВП. Убедительные доказательства того, что повышенный уровень ТГ и пониженный уровень ЛПВП являются кардиоваскулярными факторами риска, диктуют необходимость достижения целевых уровней этих показателей.

Кроме того, вопрос применения фибратов для снижения кардиоваскулярного риска у больных СД 2 типа с дислипидемией, вокруг которого раннее велись дискуссии, в настоящее время получил положительное решение по данным многоцентровых клинических исследований. Как и в случае с ЛПНП, интенсивный гликемический контроль может улучшить показатели ТГ и/или ЛПВП, но их показатели редко достигают целевых уровней, даже при значительном изменении образа жизни и комбинированной сахароснижающей терапии.

По поводу целевых значений ТГ имеются некоторые расхождения между ADA и NCEP (ATP III). NCEP (АТР III) классифицирует уровни ТГ следующим образом:
Нормальный < 150 мг%
Погранично-высокий 150—199 мг%
Высокий 200-499 мг%
Очень высокий > 500мг%

ADA согласна с двумя первыми категориями и уровень ТГ < 200 мг% считает желательным. Цель терапии по рекомендациям ADA — снижение ТГ < 200 мг% натощак. Данные проспективного исследования, показало, что целевое значение ТГ < 150 мг% — предпочтительно.

NCEP (АТР III) указывает, что продукты обмена ЛПОНП — «осколочные частицы» — «ремнанты» — атерогенны. В клинической практике ЛПОНП оцениваются по уровню ремнантных липопротеинов. У лиц с высоким уровнем ТГ (> 200 мг%) показатель разницы между общим холестерином и ЛПВП (non-HDL) — вторичная цель терапии. Этот показатель при СД 2 типа должен быть менее 130 мг%.

Тактика интенсивного контроля липидов/липопротеинов при сахарном диабете 2 типа

1. Образцы крови для определения уровней ХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП берутся натощак, после 8-часового голодания.
2. Максимально возможный гликемический контроль на фоне диеты, снижения массы тела и приема препаратов необходим для достижения стабильного уровня HbAlc < 8 %.
3. Мониторирование уровней ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП должно осуществляться ежеквартально, если целевые показатели не достигнуты, и ежегодно, если достигнуты. Целевые показатели следующие: ЛПНП < 100 мг%, ХС < 200 мг%, ТГ < 150 мг%, ЛПВП > 45 мг% для мужчин и > 55 мг% для женщин.

4. Если целевые значения ХС и ЛПНП не достигнуты, необходимо назначать терапию статинами и повышать их дозу ежеквартально до достижения цели лечения.
5. Если ТГ не достигли целевого уровня на фоне ЛПНП < 100 мг%, подключаются фибраты. Следует мониторировать трансаминазы и креатинин фосфокиназу, а также проинструктировать пациента о симптомах миопатии.

6. Вышеуказанная стратегия довольно часто эффективна в достижении целевых показателей ХС, ЛПНП, ТГ без побочных явлений, однако уровень ЛПВП нередко остается ниже нормы.
7. Для повышения уровня ЛПВП некоторые врачи предпочитают применение никотиновой кислоты. Следует помнить о том, что никотиновая кислота индуцирует гипергликемию. С этой точки зрения можно выбирать между мониторингом побочных эффектов ниацина, применением фибратов и статинов, что ясно представлено в таблице.

Действующие рекомендации используют данные доклада NCEP (AT III) для улучшения приверженности плану лечения дислипидемии. Они созвучны применяемым рекомендациям по интенсивному контролю АД или регуляции гликемии при СД 2 типа.

Основные положения: данные рандомизированных исследований по интенсивному контролю дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа

— Гликемический контроль улучшает липидный профиль у больных СД 2 типа с дислипидемией, но редко возвращает их уровень к норме.
— Три исследования по первичной профилактике показали, что редукция уровня ЛПНП на 25—30 % на фоне терапии статинами у больных СД 2 типа ведет к снижению риска коронарных событий на 34—37 %.
— Два исследования по вторичной профилактике также показали значительное снижение риска коронарно-васкулярных событий на фоне терапии статинами у больных СД 2 типа с ИБС.

— Три проспективных исследования, преимущественно по вторичной профилактике, показали, что снижение уровня ТГ на 27—31 % и повышение уровня ЛПВП на 5—6 % на фоне терапии фибратами снижает риск коронарных событий или прогрессирование атероматоза коронарных артерий по данным ангиографии у больных СД 2 типа.
— Для контроля липидного спектра применяются препараты 4 классов: статины, секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота, фибраты.
— Тактика интенсивного контроля липидов/липопротеинов при СД 2 типа определена.
— Повышение приверженности — важнейшее ключевое положение для успешной реализации программы.

- Читать далее "Меры повышения приверженности пациентов с диабетом 2 типа лечению"

1. Необходимость лечения нефропатии при сахарном диабете 2 типа. Эффективность
2. Как лечить нефропатию при сахарном диабете 2 типа? Устранение белка в моче при диабете
3. Контроль холестерина, липидов при сахарном диабете 2 типа? Какая норма ЛПНП, ЛПВП при диабете?
4. Образ жизни при сахарном диабете 2 типа. Рекомендации по диете при диабете
5. Эффективность контроля ЛПНП при сахарном диабете 2 типа
6. Эффективность контроля триглицеридов и ЛПВП при сахарном диабете 2 типа
7. Лечение дислипидемии при сахарном диабете 2 типа. Нормализация ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов при диабете
8. Меры повышения приверженности пациентов с диабетом 2 типа лечению
9. Система гемостаза, коагуляции при сахарном диабете 2 типа
10. Фибринолитическая система при сахарном диабете 2 типа