Как отмечается в истории развития и прогрессирования сахарного диабета 2 типа, часто существует необходимость в усилении антидиабетической терапии для достижения целевых значений HbAlc. К сожалению, поскольку длительные многоцентровые исследования пока не добились более точного целевого значения HbAlc < 7 % для большинства больных сахарным диабетом 2 типа, необходимо давать эмпирические рекомендации.

Как правило, больные с избыточным весом с сахарным диабетом 2 типа в течение 10—15 лет и более нуждаются в инъекциях инсулина в интенсивном режиме. В общем, таким пациентам не удалось восстановить метаболический контроль на моно- или комбинированной пероральной терапии и болезнь достигла стадии, при которой необходима инъекция пролонгированного инсулина перед сном параллельно с приемом одного или более пероральных препаратов днем.

Следующий шаг предпринимается, если HbAlc > 8 %, для достижения HbAlc < 7% без чрезмерной прибавки веса или частых эпизодов гипогликемии. Хотя группой исследователей было рекомендовано добиться значений HbAlc < 6,5 %, не было четко показано соотношение преимуществ и риска этого подхода.

Раздельное введение смеси инсулинов два раза в день

Такой вариант лечения был тщательно исследован среди больных сахарным диабетом 2 типа с избыточным весом. Дважды в день перед завтраком и ужином вводили инсулин НПХ в сочетании с инсулином короткого действия, и каждые две недели дозы регулировались для достижения идеального гликемического контроля.

Эта цель достигалась приемом общей дозы исулина около 1 МЕ/кг при соотношении инсулин НПХ: инсулин короткого действия 75:25. Примерно 50 % дозы инсулина вводили перед завтраком и 50 % перед ужином. В течение 6 месяцев исследования наблюдалось снижение продукции глюкозы печенью на 44 % и повышение чувствительности к инсулину на 17 %.

Гипогликемия встречалась редко, но наблюдалась прибавка веса около 8,7 кг. Это исследование демонстрирует несколько значимых моментов инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа с избыточным весом:
— Необходимы высокие дозы инсулина (>1 МЕ/кг).
— Раздельная смесь инсулинов при соотношении 70/30 или 75/25, равномерно разделенная на завтрак и ужин, безопасна и эффективна.
— Тяжелая гипогликемия встречается редко.
— Улучшение метаболизма проявляется в умеренном повышении чувствительности к инсулину и значительном снижении продукции глюкозы печенью.
— Наиболее опасный побочный эффект — прибавка веса.

Таким образом, можно начать терапию раздельной смесью инсулинов у больных сахарным диабетом 2 типа с избыточной массой тела в режиме, сравнимом с использованным в этом исследовании. Разумно начать с общей суточной дозы 0,5—0,6 МЕ/кг в смесях 70/30 или 75/25 инсулина, поровну разделенной перед завтраком и ужином. Нужно титровать дозы каждую неделю или раз в две недели, пока не будут достигнуты нормальные показатели гликемии перед едой.

Альтернативные подходы к инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа

Существует много альтернативных вариантов инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа. Многие врачи предпочитают использовать инсулин средней продолжительности действия или инсулин гларгин перед сном для контроля гликемии натощак и назначать смесь инсулинов 70/30 или 75/25 перед завтраком как вторую дозу. Нет прямых сравнений этого метода с терапией раздельными смесями инсулинов дважды в день.

С появлением новых аналогов инсулина ультракороткого действия, лизпро и аспарт у врачей появилась возможность назначать пациентам прием одного из этих инсулинов непосредственно перед каждым приемом пищи, а затем добавлять ночную дозу инсулина гларгин или инсулина средней продолжительности действия для контроля гликемии натощак. Очевидным недостатком такого варианта является необходимость четырех инъекций в течение дня, но, если вводить инсулин короткого действия интраназально, он может заменить инъекции перед едой.

Другой популярной стратегией является прием инсулина ультраленте в количестве 60% от общей дозы. Его делят на равные дозы перед завтраком и ужином и непосредственно перед инъекцией смешивают с инсулином короткого действия для того, чтобы «прикрыть» прием пищи. Третью дозу инсулина короткого действия назначают перед обедом.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа:
— Инсулинотерапия, одна или в комбинации с одним или двумя пероральными препаратами, обычно необходима для больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания более 10 лет.
— Комбинированная терапия пероральным препаратом (или двумя) в течение дня и вечерним инсулином или инсулином на ночь часто весьма эффективна. Инсулин гларгин на ночь — отличный выбор для избежания ночной гипогликемии.
— Существуют данные о том, что хорошим выбором для первого шага в комбинированной терапии является инсулин НПХ на ночь плюс метформин днем.
— Подключение к вышеуказанному режиму стимуляторов секреции инсулина — часто является следующим шагом комбинированной терапии.
— Альтернативный подход — дополнительное назначение тиазолидиндиона.

— Если все эти мероприятия не приносят положительного эффекта, следует добавить раздельную смесь инсулинов перед завтраком.
— Общая доза инсулина для больных сахарным диабетом 2 типа с избыточным весом обычно > 1 МЕ/кг, если применяется только инсулин.
— Интенсивный гликемический контроль инсулином при СД 2 типа подавляет продукцию глюкозы печенью и повышает чувствительность к инсулину.
— Прибавка веса — компонент успешного режима интенсивного гликемического контроля при сахарном диабете 2 типа, если не выполняется программа сбалансированного питания с сокращением количества потребляемых калорий и физических нагрузок.
— Нет обоснованного ответа на вопрос, какой из многих возможных режимов предпочесть. Врачи часто рекомендуют сочетание инсулина с одним или двумя пероральными препаратами для избежания очень высоких доз инсулина.

- Читать далее "Какой подход к терапии сахарного диабета 2 типа лучше? Выбор лечения"

1. Сочетание метформина и инсулина перед сном при сахарном диабете 2 типа
2. Сочетание тиазолиндионов и инсулина при сахарном диабете 2 типа
3. Сочетание препаратов сульфонилмочевины и инсулина при сахарном диабете 2 типа
4. Преимущества инъекции инсулина перед сном при сахарном диабете 2 типа
5. Рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа при повышенном уровне HBA1C
6. Рекомендации по инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа. Каким режимом лучше вводить инсулин?
7. Какой подход к терапии сахарного диабета 2 типа лучше? Выбор лечения
8. Глюкагоноподобный пептид в лечении сахарного диабета 2 типа
9. Значение контроля артериального давления при сахарном диабете 2 типа
10. Лечение артериальной гипертонии при сахарном диабете 2 типа