а) Макроскопическая характеристика легкого:

1. Дыхательные пути:
• Бронхи (> 1 см в диаметре) соединяют трахею с бронхиолами, на которые они разветвляются в области ворот легких
• Бронхиолы (обычно <1 мм в диаметре) с обширным дихотомичным ветвлением
• Терминальные бронхиолы (<0,5 мм в диаметре) соединяют проксимальные бронхиолы с респираторными
• Респираторные бронхиолы непосредственно переходят в альвеолярные ходы, соединяя альвеолярные мешки и альвеолы
• Альвеолы: место газообмена

2. Правое легкое:
• 3 доли: верхняя, средняя и нижняя
• Каждая доля делится на 10 бронхопульмональных сегментов (долек)

3. Левое легкое:
• 2 доли: верхняя и нижняя
• Имеется язычок (это не истинная средняя доля)
• Каждая доля делится на 9 бронхопульмональных сегментов (долек)

4. Кровоснабжение:
• Легочные артерии обеспечивают поступление обедненной кислородом венозной крови из системного кровотока в капилляры альвеол для оксигенации
• По легочным венам насыщенная кислородом кровь поступает от капилляров альвеол в системный кровоток
• Бронхиальные артерии обеспечивают насыщенной кислородом кровью из системного кровотока паренхиму легкого и висцеральную плевру
• Бронхиальные вены обеспечивают отток лишенной кислорода крови из паренхимы легкого и висцеральной плевры

5. Плевра:
• Висцеральная плевра окружает периферию каждой доли легкого
• Париетальная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной стенки

6. Лимфатические сосуды:
• Богатая лимфатическая сеть обеспечивает отток лимфы по направлению к воротам легкого

(Слева) Бронх, аналогично трахее, состоит из поверхностного эпителия , под которым расположены белково-слизистые железы (для увлажнения поверхности) и С-образные кольца гиалинового хряща (выполняют функцию каркаса) .
(Справа) Бронхи и бронхиолы также содержат тонкий слой гладкой мускулатуры , обеспечивающей их сокращение. В этом поле зрения также видна артерия

(Слева) Главный бронх в месте входа в паренхиму легкого. Вокруг него видны альвеолы . Хрящевые кольца не замкнуты и защищают лишь переднюю часть крупных бронхов.
(Справа) В отличие от крупных бронхов, мелкие бронхи не содержат хрящевых колец. С другой стороны, в них имеется кольцо из гладкой мускулатуры , которое обеспечивает сужение дыхательных путей в защитных целях

(Слева) Псевдомногослойный цилиндрический респираторный эпителий характеризуется наличием четко выраженных апикальных ресничек . Также в нем присутствуют бокаловидные клетки . Этот эпителий расположен на тонкой розовой базальной мембране , которая отделяет его от собственной пластинки слизистой оболочки.
(Справа) У пациентов с бронхиальной астмой базальная мембрана часто бывает заметно утолщена. Среди других изменений следует назвать увеличение в слизистой оболочке числа бокаловидных клеток и эозинофильных гранулоцитов

(Слева) После травмы или грубого взятия материала для исследования в просвет бронха могут попадать нормальные реснитчатые эпителиальные клетки . Эти клетки нередко окружены муцином или слизью.
(Справа) Тангенциальный срез бронха или бронхиолы может обусловить их неестественный многорядный папиллярный вид

б) Микроскопическое строение легкого:

1. Дыхательные пути:
• Реснитчатый псевдоцилиндрический эпителий с бокаловидными клетками
• Подслизистые белково-слизистые (серомуцинозные) железы
• В стенках дыхательных путей присутствует гладкая мускулатура
• Бронхи содержат защитные хрящевые кольца
• В долевых и терминальных бронхиолах хрящевых колец нет
• Респираторные бронхиолы и альвеолярные структуры не выстланы псевдоцилиндрическим эпителием

2. Паренхима:
• Бронхолегочные сегменты содержат центральную долевую бронхиолу и отделены от соседних сегментов междольковой перегородкой
• Альвеолярная ткань состоит из пневмоцитов 1-го, 2-го типов, базальной мембраны и альвеолярных капилляров [Несут кровь из легочной артерии для газообмена]
• Альвеолярные макрофаги обеспечивают удаление альвеолярного детрита

3. Кровоснабжение:
• По ходу долевых бронхиол расположены ветви легочных артерий, а в их стенках проходят ветви бронхиальных артерий
• Ветви легочных вен проходят в междольковых перегородках и не сопровождают артерии или долевые бронхи
• Лимфатические сосуды расположены рядом с долевыми артериолами, а также венулами междолевых перегородок
• Артерии содержат двойную эластическую мембрану (внутреннюю и наружную), а вены — только наружную эластическую мембрану

4. Висцеральная плевра:
• Состоит из соединительной ткани и эластических волокон, выстлана слоем мезотелиальных клеток

(Слева) Долевые бронхиолы сопровождаются легочными артериолами . Эти кровеносные сосуды среднего размера затем разветвляются в паренхиме легкого и имеют вид мелких изолированно расположенных сосудов без наличия рядом дыхательных путей. Мелкую венулу не всегда можно отличить от артериолы.
(Справа) В стенках и артерий, и вен присутствует эластическая мембрана. В крупных артериях присутствуют внутренняя и наружная мембраны, которые в представленном препарате выделены с помощью окрашивания эластических волокон

(Слева) Междольковая перегородка состоит из рыхлой соединительной ткани и образует анатомическую границу между дольками. В ней проходят легочные вены и лимфатические сосуды.
(Справа) По респираторным бронхиолам воздух попадает в вытянутые альвеолярные ходы , которые непосредственно переходят в многочисленные альвеолы . В нормальном легком стенки альвеол очень тонкие и формируют относительно интактную ячеистую сеть

(Слева) Альвеолярный эпителий состоит из капилляров (их можно узнать по просвету ) и пневмоцитов 1-го и 2-го типов, которые практически не видны при окрашивании гематоксилином и эозином. Нередко встречаются мелкие альвеолярные макрофаги .
(Справа) Пневмоциты даже при большом увеличении трудно различить и отличить от эндотелиальных клеток. Капилляры, однако, обычно легко обнаружить по их просвету . В препарате представлен единичный альвеолярный макрофаг

(Слева) Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к панцитокератину позволяет выявить пневмоциты , выстилающие альвеолы. Легочные макрофаги этот маркер не экспрессируют.
(Справа) Иммуногистохимическое окрашивание антителами к TTF-1 позволяет обнаружить ядра альвеолярных пневмоцитов. Эндотелиальные клетки капилляров и альвеолярные макрофаги этот маркер не экспрессируют

(Слева) В норме в легком присутствует небольшое количество альвеолярных макрофагов, однако у курильщиков их число может увеличиваться . В этом случае они обычно формируют крупные скопления, заполняющие альвеолы. Иногда эти макрофаги оказываются многоядерными.
(Справа) У курильщиков скопления макрофагов нередко характеризуются бледной светло-коричневой пигментацией Железосодержащий пигмент гемосидерин, откладывающийся при истинном альвеолярном кровотечении, имеет яркий коричневый цвет и глыбчатый вид

(Слева) Респираторный бронхиолит характеризуется присутствием в просвете бронхиол пигментированных макрофагов, нередко распространяющихся в перибронхиальные альвеолы . Само по себе это патологическое изменение, однако его часто встречают в материале легких курильщиков.
(Справа) В легких, также каки в желудочно-кишечном тракте, присутствуют мелкие скопления лимфоидной ткани , ассоциированной с бронхиолами . Эти скопления увеличиваются при инфекционных или воспалительных процессах; в них могут появляться реактивные герминативные центры

(Слева) Лимфоциты представляют собой довольно хрупкие клетки и легко разрушаются при выполнении биопсии. Вследствие этого они приобретают веретеновидную (вытянутую) , что можно принять за признак опухоли или грибковой инфекции.
(Справа) В лимфоидной ткани, ассоциированной с бронхом, встречаются мелкие скопления реактивных гистиоцитов , причем часто такое встречается при опухоли легкого. Сами по себе эти изменения не следует принимать за саркоидоз или аллергический альвеолит

(Слева) Ателектаз представляет собой спадение паренхимы легкого. Он может быть истинным или артифициальным. Чаще всего ателектаз обусловлен недостаточной заполненностью фрагмента легкого воздухом перед фиксацией. Эта картина создает впечатление о высокой клеточности, что может породить ошибочное заключение о фиброзе легкого.
(Справа) Даже в случае значительно выраженного артифициального ателектаза удается различить нормальное строение легкого, хотя и сдавленного. В альвеолах присутствуют макрофаги

(Слева) У курильщиков часто развивается эмфизема легких. Она характеризуется деструкцией стенок альвеол, создавая впечатление об увеличении альвеолярных пространств . Чаще всего эмфизема встречается на периферии легкого под плеврой.
(Справа) Увеличенные альвеолярные пространства вследствие разрушения межальвеолярных перегородок. В прежде интактных стенках видны мелкие фиброзные уплотнения краев повреждений

(Слева) Периферия каждой доли покрыта оболочкой, состоящей из волокнистой соединительной ткани и эластина. Это висцеральная плевра . Наружная поверхность выстлана тонким слоем мезотелиальных клеток , однако эта выстилка не всегда видна в обычных гистологических срезах.
(Справа) Кровь в препарате нередко появляется вследствие повреждения легкого во время биопсии/ резекции. В отличие от истинного кровоизлияния, артифициальное носит очаговый характер и обычно не выходит за междольковую перегородку

(Слева) Признаки полнокровия могут появиться в операционном материале и очень часто встречаются в аутопсийном материале. В полнокровных кровеносных сосудах нет ни фибрина, ни признаков организации, что могло бы свидетельствовать о тромбоэмболе.
(Справа) Перибронхиолярная метаплазия вследствие хронического раздражения бронихол, например, вследствие курения. Характеризуется замещением уплощенных клеток альвеолярного эпителия 1-го типа метапластическим кубическим эпителием , распространяющимся из прилежащих бронхиол

(Слева) Сдавление фрагмента легкого может обусловить артифициальное формирование крупных округлых пространств , похожих на жир в ткани. В отличие от истинной аспирации жира, данный артефакт характеризуется отсутствием гигантских многоядерных клеток вокруг этих пространств.
(Справа) Мегакариоциты в альвеолярных капиллярах могут оказаться случайной находкой. Это крупные темные клетки неправильной вытянутой формы. Не следует принимать их за опухолевые клетки

(Слева) Очень часто в паренхиме легкого, макрофагах и синусах лимфатических узлов обнаруживают темный угольный пигмент . Наиболее выражены такие отложения у курильщиков. Также их можно обнаружить и у любого городского жителя.
(Справа) Очаги обызвествления встречаются при патологических процессах либо у пожилых лиц и не всегда имеют клиническое значение. Обычно кальцинаты ассоциированы с присутствием старых гиалинизированных гранулем

(Слева) Амилоидные тельца в легком, как и в предстательной железе, представляют собой концентрические пластинчатые розовые структуры в альвеолах. Особенно часто встречаются в пожилом возрасте. Происхождение этих телец неизвестно. Клинического значения они не имеют.
(Справа) Иногда в легочных кровеносных сосудах обнаруживают ткань костного мозга . Часто такое встречается при аутопсии, указывая на определенное воздействие на кость (например, сдавления грудной клетки)

(Слева) Менинготелиальноподобные узелки в легком представляют собой небольшие септированные мутовчатые пролиферации доброкачественных клеток. Часто их обнаруживают случайно. Этиология неизвестна, хотя многие считают их проявлением реактивных изменений. Эти клетки характеризуются иммунофенотипом истинных менингеальных клеток.
(Справа) Редкие доброкачественные менинготелиальноподобные узелки могут быть крупнее и более сложно устроены, даже имитируя метастазы при визуализации. Естественно, они всегда вызывают подозрение на очень редко встречающиеся менингиомы легкого

(Слева) Формирование зрелой кости в альвеолах встречается редко. Обычно это происходит в участках воспаления или повреждения легкого. Может иметь очаговый характер. Иногда метапластическая оссификация возникает на фоне диффузного интерстициального (фиброзирующего) заболевания легких.
(Справа) Очаги с гигантскими клетками инородных тел иногда появляются в ответ на аспирацию частиц пищи, талька или других субстанций. В зависимости от состава частица может иметь кристаллический и стеклоподобный вид, если не использовать поляризованный свет

(Слева) В цитоплазме многоядерных гистиоцитов/гигантских клеток иногда встречаются необычного вида лучистые или звездчатые структуры (астероидные тельца ). В свое время эти тельца считались признаком саркоидоза, но в настоящее время признано, что подобные структуры возникают при любой гигантоклеточной реакции.
(Справа) Тельца Шауманна подобно астероидным тельцам, также иногда встречаются в многоядерных макрофагах/гигантских клетках . Эти обызвествленные структуры встречаются при любой выраженной гранулематозной реакции

(Слева) В редких случаях в паренхиме легкого присутствует нормальный лимфатический узел, расположенный достаточно далеко от цепочек других лимфатических узлов. В препарате видна висцеральная плевра .
(Справа) В интрапульмональных лимфатических узлах, равно как и в воротных, нередко обнаруживают по крайней мере очаговое присутствие черного углеродистого пигмента в гистиоцитах. Большое количество пигмента обычно ассоциировано с обилием гистиоцитов

в) Ошибки и артефакты:

1. Возрастные особенности:
- Бронхиальный хрящ у лиц пожилого возраста может обызвествляться

2. Метаплазия:
- Перибронхиальная метаплазия
- Метапластическая оссификация

3. Ошибки и артефакты:
- Кровоизлияние, связанное с оперативным вмешательством
- Недостаточная заполненность воздухом перед изготовлением гистологических препаратов
- Угольный пигмент (антракоз)
- Амилоидные тельца, мегакариоциты, костномозговые эмболы
- Мелкие менинготелиальноподобные узелки

- Читать "Плевра и перикард - нормальная гистология под микроскопом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2023