Осложнения лапароскопических операций: тактика
Лапароскопические операции чреваты рядом осложнений. Некоторые ятрогенные повреждения характерны именно для лапароскопического подхода самого по себе, то есть не связаны с основными целями операции. Например, выполнение операции радикальной абдоминальной гистерэктомии сопряжено с рисками самой операции, а лапароскопическая гистерэктомия — с рисками самого лапароскопического доступа и с рисками лапароскопического метода удаления матки.
а) Повреждения кровеносных сосудов и кишечника. К наиболее серьезным осложнениям относят повреждения крупных сосудов и травмы кишечника. Поражения первого типа чреваты массивными кровотечениями и гиповолемическим шоком. Кровотечение должно быть остановлено любыми средствами, иначе больная умрет, как это иллюстрирует аутопсия на рис. 1А-В. Вторая аутопсия демонстрирует последствия повреждения крупного забрюшинного сосуда.
Промедление с экстренным хирургическим вмешательством повлекло за собой смерть этой молодой женщины (рис. 1 Г-З). Мелкие или крупные повреждения кишечника неизбежно приводят к немедленной или отсроченной перфорации (рис. 2 А, Б). На рис. 2 В показано сложное повреждение кишечника вследствие неосмотрительного введения трокара в околопупочной области. Здесь трокар проткнул насквозь поперечную ободочную кишку и травмировал (с еще более тяжкими последствиями) верхнюю брыжеечную артерию. Несвоевременная диагностика и запоздалые попытки вмешательства в связи с разрывом крупного забрюшинного сосуда привели к смерти больной от обескровливания.
В некоторых ситуациях обширные повреждения брыжейки или непосредственные повреждения проходящих в ней сосудов приводят к ишемии и некрозу кишечной стенки (рис. 3 А-Г). Проникновение содержимого кишечника в брюшную полость и кровоток способствует перитониту и сепсису. Сепсис проявляется синдромом системного воспалительного ответа (табл. 1, 2). Каскад событий, запущенных бактериемией, бактериальными эндо- и экзотоксинами, ведет к развитию полиорганной недостаточности. Течение заболевания осложняется, кроме того, некротизирующим воспалением фасций. Заболевание прогрессирует быстро и сопровождается сильной болью в ране и появлением симптомов целлюлита.
При рентгенологическом исследовании выявляют присутствие газа в брюшной полости (рис. 3 Д, Е). Конечным звеном этой порочной спирали служит септический шок и смерть. Целесообразно разделить эти осложнения на осложнения, связанные с лапароскопическим доступом, и на осложнения, связанные с выполнением самой операции (табл. 3). Гемостаз во время лапароскопических операций осуществляется в основном электрохирургическими методами. Эти методы предусматривают применение однополюсных или двухполюсных устройств (описание электрохирургических инструментов). Двухполюсные инструменты безопаснее однополюсных.
Правда, в обоих случаях можно наблюдать поражения окружающих тканей за счет их нагревания благодаря теплопроводности в местах, удаленных от точки контакта электрода с тканью. На рис. 4 А-Д показано прогрессирование от ожога стенки кишки до ее перфорации, на рис. 5 А, Б и на рис. 6 А, Б термическое поражение стенки толстой кишки, которое в итоге привело к формированию кишечно-влагалищного свища.
б) Осложнения, связанные с лапароскопическим доступом. Для того чтобы получить доступ в брюшную полость, хирург должен ввести в нее лапароскоп через соответствующую канюлю или трокар (рис. 7 А-В). Внутренний диаметр этих трубок варьирует от 5 до 12 мм. Трокар обычно вводят непосредственно через разрез, сделанный по срединной линии ниже пупка, а затем по мере продвижения рассекают подлежащие слои передней стенки живота. По достижении брюшины ее приподнимают и рассекают острым путем либо прободают тупым путем.
После этого в разрезы вводят канюлю, надетую на тупоконечный трокар. Такую технику называют открытой лапароскопией. Альтернативная методика предусматривает нагнетание инертного газа в брюшную полость через введенную в нее иглу. После того как в брюшной полости создается достаточный пневмоперитонеум (что устанавливают по тимпаническому перкуторному звуку), в нее вводят остроконечный трокар. Фактически это техника введения трокара вслепую. За последние годы были разработаны многочисленные варианты этой методики, включая способ, предположительно позволяющий визуально контролировать прободение трокаром каждого слоя передней брюшной стенки (рис. 8 А, Б).
Основа «безопасного» введения трокара, описанного в начальной главе этого раздела, зависит от соблюдения двух правил. Во-первых, при введении трокара нельзя допускать его отклонения от срединной линии ни вправо, ни влево (рис. 9 А, Б). Во-вторых, трокар вводят под углом 45-60° к коже, то есть в направлении к матке (рис. 10). Введение трокара под углом 90° или под углом, близким к 90°, по срединной линии направит острие трокара на дистальный отдел аорты. Небольшое отклонение трокара вправо или влево приведет к повреждению общих подвздошных артерий непосредственно ниже их отхождения от бифуркации аорты (рис. 11).
При сильно выраженном ожирении передней стенки живота продвижение трокара в каудальном направлении (то есть ниже бифуркации аорты) способствует к его попаданию в общую подвздошную вену. Отклонение от приведенных выше двух правил неизбежно вызовет катастрофические последствия для пациентки и врача, в частности если трокар случайно проваливается на большую глубину в брюшную полость. К ятрогенным поражениям предрасположены, главным образом, лица с крайними значениями индекса массы тела (то есть очень худые или очень полные) (табл. 4, 5). Особенно высокому риску подвержены пациентки с ожирением, причем риск повышается, если в анамнезе больная перенесла вмешательства на брюшной полости, в результате которых образовались спайки (табл. 6). У таких женщин введение трокара может быть сопряжено с большими сложностями (рис. 12, 13).
Хирургу не следует использовать трокары большой длины (длиной 11 дюймов, 28 см) (рис. 14). Применение такого инструмента излишне, потому что длины стандартного трокара (8 дюймов, 20 см) больше, чем достаточно для адекватного доступа в полость живота (рис. 15).
Если трокар стандартной длины не обеспечивает адекватный доступ в полость живота, то хирургу предпочтительнее прибегнуть к лапаротомии. Еще раз хочу подчеркнуть, что отклонение трокара вправо или влево от срединной линии может привести к повреждению подвздошных сосудов или нижней полой вены (рис. 16). Трокар, провалившийся в глубину брюшной полости под углом 90°, может повредить и, как правило, повреждает аорту или левую общую подвздошную вену. Резкий провал первично вводимого трокара в полость живота может вызвать травму тонкого кишечника, а при отклонении от срединной линии — перфорацию толстой кишки (рис. 17 А).
При вторичном введении, которое выполняется под непосредственным визуальным контролем, таких повреждений, главным образом, удается избежать (см. рис. 17 Б).
в) Осложнения, возникающие в ходе операции. Повреждения, возникающие при диссекции тканей, встречаются при лапароскопических вмешательствах чаще, чем при открытой лапаротомии. При выполнении лапароскопических операций сужено поле зрения хирурга, прежде всего периферического зрения. Несмотря на то что техника позволяет приблизить и увеличить масштаб изображения при лапароскопической операции, при ней отсутствуют восприятие глубины пространства и панорамный обзор окружающих структур. Наконец, наложение швов и завязывание узлов при лапароскопических операциях более трудоемкий процесс, чем при открытой лапаротомии, и занимает больше времени. При лапароскопических вмешательствах чаще используют электроинструменты.
Двухполюсные мощные режущие и коагулирующие устройства, такие, как плазмакинетические форцепты (Gyrus ACMI, Southborough, Mass.) и инструменты LigaSure (Covidien, Boulder, Colo.), применяют для осуществления гемостаза, но они повышают риск термических поражений (рис. 18 А-Г). Биполярные двухполюсные устройства вызывают термические поражения за счет (1) распространения тепла от точки контакта и (2) при непосредственном ошибочном захвате браншами устройства какой-либо анатомической структуры. Однополюсные инструменты очень опасны утечками высокочастотного тока, образованием емкостных соединений, прямым соединением и дефектами изоляции. Лазерные и ультразвуковые скальпели часто причиняют термические поражения за пределами их приложения (рис. 18Д, табл. 7).
Многочисленные факты такого рода встречаются и при минимально инвазивных вмешательствах и после удачной лапароскопической операции процесс улучшения идет очень быстро. С каждым часом послеоперационного периода больному становится лучше. Однако предыдущие хирургические вмешательства на органах брюшной полости должны служить красным сигналом светофора — хирургу лучше отказаться от лапароскопической операции. Никто и никогда не сможет заранее точно сказать, что под пупком к передней брюшной стенке не припаяна петля тонкой кишки, то есть под местом введения первичного трокара. Если в раннем послеоперационном периоде улучшение замедляется, то гинеколог, не откладывая, должен приступить к выявлению возможных осложнений оперативного вмешательства (рис. 19 А, Б). Ранняя диагностика возникшего осложнения позволит избежать крупных последствий и улучшить общий исход операции. Неспособность поставить осложнение лапароскопической операции в первый пункт списка возможных причин ухудшения состояния больной может привести к очень серьезным последствиям (табл. 8-10).
г) Повреждения мочеточников. Третьим по распространенности осложнением лапароскопических операций является повреждение мочеточников. Техника, позволяющая избежать их травмы, подробно описана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Очень редко повреждение мочеточника происходит при введении трокара, но иногда мочеточник повреждается попутно с кровеносными сосудами и кишками. Травмы мочеточника не приводят к смерти больной, если они не двусторонние и они были вовремя распознаны. Тем не менее нераспознанная обструкция или разрыв мочеточника могут привести к поражению почки и впоследствии к нефрэктомии.
Повреждения мочеточников, как правило, происходят по ходу хирургического вмешательства и при использовании для гемостаза различных инструментов (рис. 20 А). Другой немаловажный фактор, влияющий на частоту повреждений мочеточников, — недостаточное знание оперирующим врачом анатомии таза. Не обладая этими знаниями, хирурги неохотно проводят ревизию забрюшинного пространства и не выделяют мочеточник. Как уже говорилось в предыдущих главах, мочеточник особо уязвим в трех (рис. 20 Б) точках: (1) в месте, где он перекрещивается с общими подвздошными сосудами вместе с яичниковыми сосудами; (2) в месте, где над ним проходят маточные сосуды; и (3) в месте, где он вступает в пузырь и отчасти во внутрипузырном участке (рис. 20 В).
К инструментам, которые способны травмировать мочеточник, относят сшиватели, лазерные устройства, ультразвуковые скальпели и двухполюсные режущие и коагулирующие устройства (LigaSure, плазмакинетический форцепт) (рис. 20 Г). Реже к травмам мочеточника приводят наложение эндоскопической петли и тупая отсепаровка тканей. Лапароскопические сшиватели имеют непропорционально большую ширину и длину и достаточно часто становятся причиной травмы мочеточника. Воздействие сшивателя приводит к обструкции или нарушению целости мочеточника (рис. 20 Д). Устройство LigaSure можно использовать для гемостаза как при лапароскопических операциях, так и при лапаротомиях. Аппарат очень велик и может нагревать окружающие ткани, в том числе и мочеточник. Такие термические поражения приводят к образованию рубцов и частичной или полной окклюзии мочеточника. Дополнительное повреждение может быть обусловлено подтеканием мочи из дефекта мочеточника (рис. 20 Е).
Если происходит нарушение целости мочеточника или мочевого пузыря, то моча истекает в брюшную полость (рис. 20 Ж) и частично всасывается в кровь через брюшину, что приводит к нарушениям в составе крови. В брюшной полости может также произойти массивное скопление жидкости. Для ее эвакуации выполняют парацентез, а часть жидкости отправляют в лабораторию для определения в ней содержания креатинина: повышение его уровня говорит в пользу уриномы.
Раннее и своевременное распознавание травмы или разрыва мочеточника играет важную роль в предупреждении стойкого поражения почек (рис. 21, 22). Окклюзия мочеточника может проявляться сильной болью, но может протекать и почти бессимптомно. Можно провести множество исследований для выявления повреждения мочеточника, но главным исследованием, которое всегда надо проводить, — это ретроградная пиелография (рис. 23 А-В). Лечение в зависимости от особенностей каждого случая сводится к установлению стента или нефростомии. Последствия осложнения можно надежно устранить, выполнив операцию уретеронеоцистостомии.
Совсем недавно было описано новое осложнение, характерное для лапароскопических операций и связанное с применением устройства, называемого морцеллятором. Этим инструментом расчленяют ткань или орган, подлежащий удалению, а затем извлекают его по частям из полости живота. Как это часто бывает, этот инструмент из удобного выбора превратился в неотъемлемую часть операционного набора и применяется практически всегда. Одним из осложнений считается образование мелких кусочков тканей, которые падают в полость живота. Одно из последствий этого феномена показано на рис. 24. В литературе были сообщения о том, что после морцелляции лейомимом и лейосарком наблюдали диссеминацию опухолей. Клетки мышечных опухолей имплантируются на брюшину и начинают расти.
Следствием становится диссеминированная лейомиома брюшины при доброкачественной лейомиоме и метастазирование злокачественного новообразования при лейосаркоме (морцелломе).
- Читать далее "Цистоуретроскопия: техника операции, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.3.2023