Осложнения лапароскопических операций: тактика

Лапароскопические операции чреваты рядом осложнений. Некоторые ятрогенные повреждения характерны именно для лапароскопического подхода самого по себе, то есть не связаны с основными целями операции. Например, выполнение операции радикальной абдоминальной гистерэктомии сопряжено с рисками самой операции, а лапароскопическая гистерэктомия — с рисками самого лапароскопического доступа и с рисками лапароскопического метода удаления матки.

а) Повреждения кровеносных сосудов и кишечника. К наиболее серьезным осложнениям относят повреждения крупных сосудов и травмы кишечника. Поражения первого типа чреваты массивными кровотечениями и гиповолемическим шоком. Кровотечение должно быть остановлено любыми средствами, иначе больная умрет, как это иллюстрирует аутопсия на рис. 1А-В. Вторая аутопсия демонстрирует последствия повреждения крупного забрюшинного сосуда.

Промедление с экстренным хирургическим вмешательством повлекло за собой смерть этой молодой женщины (рис. 1 Г-З). Мелкие или крупные повреждения кишечника неизбежно приводят к немедленной или отсроченной перфорации (рис. 2 А, Б). На рис. 2 В показано сложное повреждение кишечника вследствие неосмотрительного введения трокара в околопупочной области. Здесь трокар проткнул насквозь поперечную ободочную кишку и травмировал (с еще более тяжкими последствиями) верхнюю брыжеечную артерию. Несвоевременная диагностика и запоздалые попытки вмешательства в связи с разрывом крупного забрюшинного сосуда привели к смерти больной от обескровливания.

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 1. А. Аутопсия молодой женщины, перенесшей прободение трокаром левой общей подвздошной артерии и левой общей подвздошной вены и умершей от массивной кровопотери. В области под пинцетом виден разрыв задней стенки артерии. Б. Введенный судебно-медицинским экспертом зонд входит в отверстие в задней стенке артерии и выходит через отверстие в ее передней стенке. На левой общей подвздошной вене видна сосудистая клипса. Зонд указывает на разрыв левой общей подвздошной вены. Эта травма послужила причиной смерти
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 1. Окончание. Г. На вскрытии выявлено массивное повреждение левой общей подвздошной артерии с сосудистым протезом. Д. Увеличенное изображение фотографии Г. Е Удаленная аорта и стволы общих подвздошных артерий. Обратите внимание на сосудистый протез между бифуркацией аорты и левой общей подвздошной артерией. Ж Увеличенное изображение аорты и подвздошных артерий. Вскрыт сегмент нижней полой вены. Видны две колотые раны с наложенными на них швами. З. Вскрыта аорта. Два отверстия на задней стенке — следы перфорации трокаром.
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 2. А. Пинцет введен в рану большого сальника, причиненную трокаром. Б. Поперечная ободочная кишка приподнята, что позволяет ввести ножницы в отверстие перфорации двенадцатиперстной кишки, причиненной трокаром. Для подготовки к роботической операции первичный разрез был сделан на 4-5 см выше пупка. Трокар был направлен под углом, близким к 90°. Острый как бритва трокар проткнул насквозь поперечную ободочную кишку, а затем повредил верхнюю брыжеечную артерию. Больная умерла от массивного кровотечения в результате неспособности найти пораженную артерию и отсутствия возможности ушить повреждение

В некоторых ситуациях обширные повреждения брыжейки или непосредственные повреждения проходящих в ней сосудов приводят к ишемии и некрозу кишечной стенки (рис. 3 А-Г). Проникновение содержимого кишечника в брюшную полость и кровоток способствует перитониту и сепсису. Сепсис проявляется синдромом системного воспалительного ответа (табл. 1, 2). Каскад событий, запущенных бактериемией, бактериальными эндо- и экзотоксинами, ведет к развитию полиорганной недостаточности. Течение заболевания осложняется, кроме того, некротизирующим воспалением фасций. Заболевание прогрессирует быстро и сопровождается сильной болью в ране и появлением симптомов целлюлита.

Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 3. А. 28-летняя больная перенесла экстренную лапаротомию после лапароскопии. В ходе лапаротомии был выявлен разлитой перитонит и мелкие межпетлевые абсцессы. Обратите внимание на отечные и раздутые тонкие кишки. У больной отмечались также клинические признаки септического шока. Б. Брыжейка тонких кишок была коагулирована и тупым путем отделена от кишок при одновременном рассечении спаек. Обратите внимание на ишемию и некроз тонкого кишечника. В. Увеличенное изображение некротизированного сегмента тонкой кишки, показанного на рис. 3 Б. Г. Тонкие кишки, как это обычно бывает при разлитом перитоните, покрыты слоем фибрина. Д. Некротический фасциит возникает вследствие перфорации кишки и сепсиса, особенно у тучных больных. Стрептококки группы «А» и резистентные к метициллину стафилококки быстро распространяются по поверхности тканей, а их токсины лизируют жир и фасции. Это отчетливо видно на фотографии. Жир стал сероватым из-за массивной гибели клеток. Е. Лечение заключается в радикальном удалении всех омертвевших или омертвевающих тканей. Повторные лапаротомии считаются в таких случаях правилом. Релапаротомии необходимы для полного устранения очагов инфекции. На этой фотографии видно отсутствие большей части жира передней брюшной стенки, а также влагалища прямой мышцы живота

При рентгенологическом исследовании выявляют присутствие газа в брюшной полости (рис. 3 Д, Е). Конечным звеном этой порочной спирали служит септический шок и смерть. Целесообразно разделить эти осложнения на осложнения, связанные с лапароскопическим доступом, и на осложнения, связанные с выполнением самой операции (табл. 3). Гемостаз во время лапароскопических операций осуществляется в основном электрохирургическими методами. Эти методы предусматривают применение однополюсных или двухполюсных устройств (описание электрохирургических инструментов). Двухполюсные инструменты безопаснее однополюсных.

Осложнения лапароскопических операций

Правда, в обоих случаях можно наблюдать поражения окружающих тканей за счет их нагревания благодаря теплопроводности в местах, удаленных от точки контакта электрода с тканью. На рис. 4 А-Д показано прогрессирование от ожога стенки кишки до ее перфорации, на рис. 5 А, Б и на рис. 6 А, Б термическое поражение стенки толстой кишки, которое в итоге привело к формированию кишечно-влагалищного свища.

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 4. А. Термическое поражение образует на стенке кишки беловатую рану. Б. В течение 24-36 ч струп ожога отторгается, обнажая трансмуральное повреждение с точечной перфорацией. В. По прошествии некоторого времени из отверстия начинается истечение окрашенной желчью жидкости. Г. На отверстии образуется вторичный струп, обусловленный некрозом тканей. Д. Трансмуральное ожоговое поражение (вид под микроскопом)
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 5. В ходе лапароскопической гистерэктомии с использованием биполярного зажима происходит нераспознанное во время операции термическое поражение сигмовидной кишки. А После коагуляции тканей прекращается их кровоснабжение, что приводит к ишемии. Денатурированный белок бледнеет и образуется струп. Б. Вставка: биполярным зажимом LigaSure (Covidien, Mansfield, Mass.) захватывают и коагулируют крестцово-маточные связки. Тепло передается через прилежащие ткани к стенке сигмовидной и прямой кишки
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 6. А. Струп термического поражения кишки отторгается и кал начинает поступать (из-за несостоятельности швов) через культю влагалища в результате формирования кишечно-влагалищного свища. Б. Вставка: увеличенное изображение кишечно-влагалищного калового свища

б) Осложнения, связанные с лапароскопическим доступом. Для того чтобы получить доступ в брюшную полость, хирург должен ввести в нее лапароскоп через соответствующую канюлю или трокар (рис. 7 А-В). Внутренний диаметр этих трубок варьирует от 5 до 12 мм. Трокар обычно вводят непосредственно через разрез, сделанный по срединной линии ниже пупка, а затем по мере продвижения рассекают подлежащие слои передней стенки живота. По достижении брюшины ее приподнимают и рассекают острым путем либо прободают тупым путем.

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 7. А. Изображенный на фотографии многоразовый трокар снабжен пирамидальной режущей головкой, помещенной в канюлю, через который в брюшную полость вводят лапароскоп. При нормальной остроте головки она способна перфорировать кишки и крупные забрюшинные сосуды. После многократного использования острие притупляется и с меньше вероятностью перфорирует крупные сосуды. Б. На фотографии изображен одноразовый трокар с втянутой режущей головкой. В. В отличие от трокара, изображенного на рис. 7 А, режущий край этого одноразового трокара отличается остротой и способен легко повреждать стенки крупных сосудов

После этого в разрезы вводят канюлю, надетую на тупоконечный трокар. Такую технику называют открытой лапароскопией. Альтернативная методика предусматривает нагнетание инертного газа в брюшную полость через введенную в нее иглу. После того как в брюшной полости создается достаточный пневмоперитонеум (что устанавливают по тимпаническому перкуторному звуку), в нее вводят остроконечный трокар. Фактически это техника введения трокара вслепую. За последние годы были разработаны многочисленные варианты этой методики, включая способ, предположительно позволяющий визуально контролировать прободение трокаром каждого слоя передней брюшной стенки (рис. 8 А, Б).

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 8. А. Этот специализированный трокар, по мысли его авторов, позволяет визуально наблюдать за прохождением слоев передней стенки живота при продвижении трокара в брюшную полость. Б. Коническая головка сужена на конце, но не заточена. Прозрачный чехол позволяет в какой-то степени видеть ткани передней стенки живота

Основа «безопасного» введения трокара, описанного в начальной главе этого раздела, зависит от соблюдения двух правил. Во-первых, при введении трокара нельзя допускать его отклонения от срединной линии ни вправо, ни влево (рис. 9 А, Б). Во-вторых, трокар вводят под углом 45-60° к коже, то есть в направлении к матке (рис. 10). Введение трокара под углом 90° или под углом, близким к 90°, по срединной линии направит острие трокара на дистальный отдел аорты. Небольшое отклонение трокара вправо или влево приведет к повреждению общих подвздошных артерий непосредственно ниже их отхождения от бифуркации аорты (рис. 11).

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 9. А. Трокар следует направлять строго по срединной линии во избежание травмы подвздошных сосудов. Отклонение трокара вправо или влево создают для всех больных высокий риск повреждения крупных сосудов. Б. Показан удобный способ проведения трокара в правильном направлении. Маркером проведена прямая линия, соединяющая пупок с лонным сращением
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 10. Для обеспечения безопасности пациентки и адекватной глубины введения трокар необходимо направлять под правильным углом к коже передней стенки живота. В положении трокара под углом 45° его введение безопасно, даже если он неожиданно провалится на большую глубину, ибо при этом он направлен к матке или мочевому пузырю. При повреждениях этих структур, если они будут распознаны, их можно легко устранить и они не создают ситуаций, опасных для жизни больной. Если же трокар вводят под углом 90° и он проникает достаточно глубоко, то возникает большая опасность прободения крупных сосудов, чреватого массивным или смертельным кровотечением
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 11. Компьютерная томограмма, представленная внизу, выполнена через несколько дней после прободения трокаром правой общей подвздошной артерии и правой общей подвздошной вены. Вектор направления движения трокара показан стрелкой. Небольшое отверстие на изображении не является подвздошной артерией, скорее, это пузырек воздуха, оставшийся после ушивания артерии сосудистым хирургом. На рисунке вверху представлен срез анатомических структур, через которые был проведен трокар, травмировавший правые общие подвздошные артерию и вену

При сильно выраженном ожирении передней стенки живота продвижение трокара в каудальном направлении (то есть ниже бифуркации аорты) способствует к его попаданию в общую подвздошную вену. Отклонение от приведенных выше двух правил неизбежно вызовет катастрофические последствия для пациентки и врача, в частности если трокар случайно проваливается на большую глубину в брюшную полость. К ятрогенным поражениям предрасположены, главным образом, лица с крайними значениями индекса массы тела (то есть очень худые или очень полные) (табл. 4, 5). Особенно высокому риску подвержены пациентки с ожирением, причем риск повышается, если в анамнезе больная перенесла вмешательства на брюшной полости, в результате которых образовались спайки (табл. 6). У таких женщин введение трокара может быть сопряжено с большими сложностями (рис. 12, 13).

Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 12. А. Создание пневмоперитонеума у тучной женщины может оказаться затруднительным. Нередко конец иглы оказывается в толще брюшинного жира передней брюшной стенки. Б. Газ, нагнетаемый мимо брюшной полости, создает ложный пневмоперитонеум. Тупой многоразовый трокар не проколет передний листок брюшины и не проникнет до задней стенки брюшной полости. Тупой трокар, как правило, не причиняет травм крупных забрюшинных сосудов
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 13. А. Показана такая же ситуация, что и на рис. 8. Б. В данном случае изображен одноразовый трокар. Из-за того что ложный пневмоперитонеум имеет меньший объем, чем истинный, защита не активируется (разворачивается), трокар остается в заряженном состояниии и острая режущая головка прободает заднюю париетальную брюшину, перфорируя один из крупных забрюшинных сосудов

Хирургу не следует использовать трокары большой длины (длиной 11 дюймов, 28 см) (рис. 14). Применение такого инструмента излишне, потому что длины стандартного трокара (8 дюймов, 20 см) больше, чем достаточно для адекватного доступа в полость живота (рис. 15).

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 14. Длинный одноразовый трокар имеет длину 11 дюймов (28 см) и является весьма рискованным инструментом. Его нельзя использовать при лапароскопических операциях из-за высокого риска повреждения крупных сосудов
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 15. Стандартный одноразовый трокар имеет длину 8 дюймов (20 см) и пригоден для выполнения лапароскопических операций даже у тучных больных

Если трокар стандартной длины не обеспечивает адекватный доступ в полость живота, то хирургу предпочтительнее прибегнуть к лапаротомии. Еще раз хочу подчеркнуть, что отклонение трокара вправо или влево от срединной линии может привести к повреждению подвздошных сосудов или нижней полой вены (рис. 16). Трокар, провалившийся в глубину брюшной полости под углом 90°, может повредить и, как правило, повреждает аорту или левую общую подвздошную вену. Резкий провал первично вводимого трокара в полость живота может вызвать травму тонкого кишечника, а при отклонении от срединной линии — перфорацию толстой кишки (рис. 17 А).

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 16. Увеличенный вид срединного и правого отделов забрюшинного пространства. Точкой отмечена правая общая подвздошная артерия. Левая общая подвздошная вена пересекает срединную линию слева направо над пятым поясничным позвонком. Черной стрелкой указана правая общая подвздошная вена, образующая нижнюю полую вену после слияния с левой общей подвздошной веной латеральнее проксимального отдела правой общей подвздошной артерии (белая стрелка)
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 17. А. На рисунке показано нечастое состояние — спайка, фиксирующая сегмент тонкой кишки к передней брюшной стенке. Трокар при введении прободает петлю кишки. Повреждение остается незамеченным, если хирург не осматривает инструменты после их извлечения из брюшной полости в конце операции

При вторичном введении, которое выполняется под непосредственным визуальным контролем, таких повреждений, главным образом, удается избежать (см. рис. 17 Б).

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 17. Б Введение вторичных трокаров редко приводит к повреждениям внутренних органов, так как выполняется под контролем зрения. Однако при слишком большом смещении в латеральном направлении точки введения вторичного трокара возможны повреждения наружных подвздошных вены или артерии

в) Осложнения, возникающие в ходе операции. Повреждения, возникающие при диссекции тканей, встречаются при лапароскопических вмешательствах чаще, чем при открытой лапаротомии. При выполнении лапароскопических операций сужено поле зрения хирурга, прежде всего периферического зрения. Несмотря на то что техника позволяет приблизить и увеличить масштаб изображения при лапароскопической операции, при ней отсутствуют восприятие глубины пространства и панорамный обзор окружающих структур. Наконец, наложение швов и завязывание узлов при лапароскопических операциях более трудоемкий процесс, чем при открытой лапаротомии, и занимает больше времени. При лапароскопических вмешательствах чаще используют электроинструменты.

Двухполюсные мощные режущие и коагулирующие устройства, такие, как плазмакинетические форцепты (Gyrus ACMI, Southborough, Mass.) и инструменты LigaSure (Covidien, Boulder, Colo.), применяют для осуществления гемостаза, но они повышают риск термических поражений (рис. 18 А-Г). Биполярные двухполюсные устройства вызывают термические поражения за счет (1) распространения тепла от точки контакта и (2) при непосредственном ошибочном захвате браншами устройства какой-либо анатомической структуры. Однополюсные инструменты очень опасны утечками высокочастотного тока, образованием емкостных соединений, прямым соединением и дефектами изоляции. Лазерные и ультразвуковые скальпели часто причиняют термические поражения за пределами их приложения (рис. 18Д, табл. 7).

Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 18. А. Мощный двухполюсный генератор обеспечивает эффективную коагуляцию и разрезание тканей. Б. Этот современный прибор обеспечивает работу однополюсных, двухполюсных и многополюсных мощных коагулирующих и режущих инструментов. В. Этот плазмакинетический форцепт-«аллигатор» используется для гемостаза во время роботических и традиционных лапароскопических операций. Г. Это трехполюсное устройство коагулирует ткани по сторонам от острого лезвия, которое немедленно рассекает термически пораженные ткани. Д. Ультразвуковыми ножницами рассекают сигмовидную кишку; в результате возникает перфорационное отверстие, через которое кал поступает в брюшную полость

Многочисленные факты такого рода встречаются и при минимально инвазивных вмешательствах и после удачной лапароскопической операции процесс улучшения идет очень быстро. С каждым часом послеоперационного периода больному становится лучше. Однако предыдущие хирургические вмешательства на органах брюшной полости должны служить красным сигналом светофора — хирургу лучше отказаться от лапароскопической операции. Никто и никогда не сможет заранее точно сказать, что под пупком к передней брюшной стенке не припаяна петля тонкой кишки, то есть под местом введения первичного трокара. Если в раннем послеоперационном периоде улучшение замедляется, то гинеколог, не откладывая, должен приступить к выявлению возможных осложнений оперативного вмешательства (рис. 19 А, Б). Ранняя диагностика возникшего осложнения позволит избежать крупных последствий и улучшить общий исход операции. Неспособность поставить осложнение лапароскопической операции в первый пункт списка возможных причин ухудшения состояния больной может привести к очень серьезным последствиям (табл. 8-10).

Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 19. А. К последствиям перфорации кишки относятся перитонит и формирование множественных межкишечных абсцессов. Б. Продемонстрировано сопутствующее поражение. Отклонение трокара в сторону привело не только к перфорации слепой кишки, но и к повреждению правой общей подвздошной артерии

г) Повреждения мочеточников. Третьим по распространенности осложнением лапароскопических операций является повреждение мочеточников. Техника, позволяющая избежать их травмы, подробно описана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Очень редко повреждение мочеточника происходит при введении трокара, но иногда мочеточник повреждается попутно с кровеносными сосудами и кишками. Травмы мочеточника не приводят к смерти больной, если они не двусторонние и они были вовремя распознаны. Тем не менее нераспознанная обструкция или разрыв мочеточника могут привести к поражению почки и впоследствии к нефрэктомии.

Повреждения мочеточников, как правило, происходят по ходу хирургического вмешательства и при использовании для гемостаза различных инструментов (рис. 20 А). Другой немаловажный фактор, влияющий на частоту повреждений мочеточников, — недостаточное знание оперирующим врачом анатомии таза. Не обладая этими знаниями, хирурги неохотно проводят ревизию забрюшинного пространства и не выделяют мочеточник. Как уже говорилось в предыдущих главах, мочеточник особо уязвим в трех (рис. 20 Б) точках: (1) в месте, где он перекрещивается с общими подвздошными сосудами вместе с яичниковыми сосудами; (2) в месте, где над ним проходят маточные сосуды; и (3) в месте, где он вступает в пузырь и отчасти во внутрипузырном участке (рис. 20 В).

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 20. А. Мочеточник уязвим к повреждениям и случайному лигированию в процессе рассечения спаек. После рассечения спаек может возникнуть кровотечение. Если мочеточник заранее не выделен и не замечен, то его можно задеть гемостатическим швом или перевязать
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 20. Продолжение. Б. Ультразвуковым скальпелем осуществляют гемостаз и рассекают ткани. При осуществлении гемостаза несколькими путями, главным образом, благодаря трению, продуцируется тепло. В процессе коагуляции и пересечения маточных сосудов может произойти термическое поражение мочеточника, как показано на рисунке
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 20. Продолжение. В. Перфорация мочевого пузыря в области треугольника — серьезное осложнение, требующее квалифицированного вмешательства. Необходимо исключить повреждение внутрипузырного отдела мочеточника или повреждения в месте соединения мочевого пузыря и мочеточника. Для этого необходимо выполнить цистоскопию и ретроградную пиелографию. Стентирование мочеточника рекомендуют и в тех случаях, когда повреждение не затронуло сам мочеточник
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 20. Продолжение. Г. Коагуляция тканей мощными двухполюсными аппаратами может привести к термическому поражению мочеточника из-за высокой теплопроводности прилежащих тканей. В данном случае двухполюсным форцептом коагулируют яичниковые сосуды, однако тепло распространяется и на расположенный вблизи мочеточник, вызывая поражение этого образования. Д Применение лапароскопического степлера может привести к травме мочеточника при наложении на сосудистую ножку, если предварительно не отвести мочеточник. Длинные широкие бранши и картридж не позволяют с большой точностью приложить их к сшиваемым тканям
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 20. Продолжение. Е. Маточные сосуды захвачены аппаратом LigaSure и коагулированы. Однако в результате распространения тепла по тканям происходит ожог мочеточника. Такие ожоги приводят к рубцеванию и стриктуре мочеточника. Чаще всего в ходе лапароскопической гистерэктомии повреждение мочеточника случается в месте пересечения мочеточника с маточной артерией и в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем. Нередко из-за некроза пораженной стенки мочеточника наблюдают подтекание мочи
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 20. Продолжение. Ж. На рисунке показано повреждение в верхнем отделе передней стенки мочевого пузыря. В ходе гистерэктомии это повреждение осталось незамеченным и у больной возникла массивная уринома. Повреждение было впоследствии ушито непрерывным хромированным швом 2-0

К инструментам, которые способны травмировать мочеточник, относят сшиватели, лазерные устройства, ультразвуковые скальпели и двухполюсные режущие и коагулирующие устройства (LigaSure, плазмакинетический форцепт) (рис. 20 Г). Реже к травмам мочеточника приводят наложение эндоскопической петли и тупая отсепаровка тканей. Лапароскопические сшиватели имеют непропорционально большую ширину и длину и достаточно часто становятся причиной травмы мочеточника. Воздействие сшивателя приводит к обструкции или нарушению целости мочеточника (рис. 20 Д). Устройство LigaSure можно использовать для гемостаза как при лапароскопических операциях, так и при лапаротомиях. Аппарат очень велик и может нагревать окружающие ткани, в том числе и мочеточник. Такие термические поражения приводят к образованию рубцов и частичной или полной окклюзии мочеточника. Дополнительное повреждение может быть обусловлено подтеканием мочи из дефекта мочеточника (рис. 20 Е).

Если происходит нарушение целости мочеточника или мочевого пузыря, то моча истекает в брюшную полость (рис. 20 Ж) и частично всасывается в кровь через брюшину, что приводит к нарушениям в составе крови. В брюшной полости может также произойти массивное скопление жидкости. Для ее эвакуации выполняют парацентез, а часть жидкости отправляют в лабораторию для определения в ней содержания креатинина: повышение его уровня говорит в пользу уриномы.

Раннее и своевременное распознавание травмы или разрыва мочеточника играет важную роль в предупреждении стойкого поражения почек (рис. 21, 22). Окклюзия мочеточника может проявляться сильной болью, но может протекать и почти бессимптомно. Можно провести множество исследований для выявления повреждения мочеточника, но главным исследованием, которое всегда надо проводить, — это ретроградная пиелография (рис. 23 А-В). Лечение в зависимости от особенностей каждого случая сводится к установлению стента или нефростомии. Последствия осложнения можно надежно устранить, выполнив операцию уретеронеоцистостомии.

Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 21. Повреждение мочеточника видно на внутривенной пиелограмме. Обратите внимание на расширение левого мочеточника. В левой почке видны признаки гидронефроза
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 22. На этой рентгенограмме представлено еще одно осложнение. У больной происходило постоянное подтекание мочи в месте установленного в левом нижнем квадранте живота дренажа. Когда контрастное вещество было введено в дренаж, выяснилось, что у нее сформировался наружный мочеточниковый свищ
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 23. А. Здесь была выполнена ретроградная урография и внутривенная пиелография. Обратите внимание на нормальную конфигурацию правого мочеточника. Виден дефект левого мочеточника, из которого вытекает контраст. Мочеточник, действительно, поврежден. Б. Ретроградная урография подтверждает нарушение целости мочеточника и его смещение, а также подтекание контраста. В. Увеличенное изображение картин, представленных на рис. 23 А, Б
Осложнения лапароскопических операций
Рисунок 24. А. Показан электрический морцеллятор. Захватывающий форцепт втягивает фрагмент ткани в рукав морцеллятора, где фрагмент режется на мелкие куски. Б. Морцеллятором захвачена подлежащая удалению миома. Миома втягивается в рукав кусокователя. Г. В процессе морцелляции мелкие фрагменты миомы выпадают в брюшную полость. Фрагменты миомы имплантируются в брюшину и растут, подобно кожным трансплантатам, адаптируясь к новому тканевому окружению. Е. В результате в брюшной полости возникают множественные миомы или диссеминированный лейомиоматоз брюшины

Совсем недавно было описано новое осложнение, характерное для лапароскопических операций и связанное с применением устройства, называемого морцеллятором. Этим инструментом расчленяют ткань или орган, подлежащий удалению, а затем извлекают его по частям из полости живота. Как это часто бывает, этот инструмент из удобного выбора превратился в неотъемлемую часть операционного набора и применяется практически всегда. Одним из осложнений считается образование мелких кусочков тканей, которые падают в полость живота. Одно из последствий этого феномена показано на рис. 24. В литературе были сообщения о том, что после морцелляции лейомимом и лейосарком наблюдали диссеминацию опухолей. Клетки мышечных опухолей имплантируются на брюшину и начинают расти.

Следствием становится диссеминированная лейомиома брюшины при доброкачественной лейомиоме и метастазирование злокачественного новообразования при лейосаркоме (морцелломе).

- Читать далее "Цистоуретроскопия: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.3.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.