Лапароскопическая коррекция стрессового недержания мочи (кольпосуспензия по Берчу): техника операции, этапы

Лапароскопическая кольпосуспензия по Берчу достаточно быстро стала одним из методов выбора в лечении стрессового недержания мочи. По данным большинства исследований, частота излечения сравнима с таковой после открытой кольпосуспензии по Берчу, а также с операцией с применением влагалищных лент, хотя сообщений об отдаленных результатах пока нет. Опубликовано несколько обзоров относительно кольпосуспензии по Берчу, включая кохрановский обзор.

Лапароскопическую кольпосуспензию по Берчу можно выполнять как забрюшинным, так и внутрибрюшным доступом. Внутрибрюшной вариант операции начинают с введения лапароскопа через пупочную гильзу 5 мм, далее производят инсуффляцию брюшной полости. Выполняют ревизию брюшной полости, уточняя локализацию нижних надчревных сосудов и осматривая органы брюшной полости. Под контролем зрения устанавливают два дополнительных трокара (5 и 5/12 мм) в правом и левом нижних квадрантах передней брюшной стенки.

Мочевой пузырь наполняют 200-300 мл физиологического раствора. Зондом поднимают основание мочевого пузыря так, чтобы была хорошо видна верхняя граница пузыря (рис. 1).

Электрохирургическим инструментом или гармоническим скальпелем выполняют поперечный разрез на 2 см выше мочевого пузыря между срединными пупочными связками (рис. 2). Диссекция как тупым, так и острым путем должна быть направлена в сторону задневерхней поверхности лонного сочленения во избежание ранения пузыря.

Появление в поле зрения ареолярной ткани подтверждает, что диссекция идет в нужном слое (рис. 3).

Затем диссекцию продолжают в латеральных направлениях и идентифицируют симфиз, связку Купера, внутренние запирательные мышцы, сухожильную дугу фасции таза и шейку мочевого пузыря (рис. 4).

Следует избегать диссекции по средней линии над уретрой.

После вскрытия ретциевого пространства хирург вводит два пальца во влагалище и находит уретропузырное соединение с помощью легких тракций за катетер Фолея. Поднимая пальцем стенку влагалища латеральнее шейки мочевого пузыря, хирург прошивает стенку влагалища (не прокалывая слизистую оболочку) вблизи среднего отдела уретры и шейки мочевого пузыря (рис. 5).

После наложения восьмиобразного шва нерассасывающейся нитью толщиной 0 иглу проводят сквозь связку Купера ипсилатерально (рис. 6) и лигатуру завязывают над ней экстракорпорально шестью узлами.

В случае если применяется лигатура с двумя иглами, авторы дважды прошивают связку Купера и затем завязывает лигатуру над связкой. Между стенкой влагалища и запирательной фасцией авторы помещают гемостатическую губку Gelfoam, способствующую развитию фиброза. При одновременном подъеме влагалища выполняется экстрапоральное завязывание швов шестью двойными узлами (рис. 7).

Во избежание спутывания нитей швы завязывают сразу после наложения. Сначала накладывают швы на уровне среднего отдела уретры, хотя это зависит от предпочтений хирурга. Накладывать швы легче через контралатеральную нижнюю гильзу.

На рис. 8 показано, что шов в области шейки мочевого пузыря слева наложен через правую гильзу, хотя возможно наложение шва и через левую.

Обе лигатуры шва проводят сквозь связку Купера (рис. 9) и завязывают.

Операцию завершают наложением двух швов с каждой стороны (рис. 10).

Хирург проверяет адекватность подъема шейки мочевого пузыря пальцами, введенными во влагалище. Цель операции состоит в том, чтобы поднять стенки влагалища с обеих сторон до уровня сухожильной дуги таза и таким образом обеспечить поддержку и стабильное положение шейки мочевого пузыря. Накладывая швы, хирург не должен сближать стенку влагалища со связкой Купера и создавать ее чрезмерное натяжение. Лигатурный «мост» должен составлять 1,5-2 см.

Если у пациентки имеет место значительное опущение передней стенки влагалища, операцию Берча можно сочетать с коррекцией паравагинальных дефектов. Для этого выполняют диссекцию тупым путем паравагинальных пространств по обе стороны от мочевого пузыря. Диссекция должна позволить идентифицировать нижнебоковые края мочевого пузыря, переднюю стенку влагалища, внутритазовую фасцию, внутренние запирательные мышцу и фасцию и сухожильную дугу фасции таза (рис. 11).

Сухожильная дуга фасции таза представляет собой продолжение запирательной фасции на протяжении от лонной кости до седалищной ости. Седалищную ость идентифицируют путем пальпации или обзора. Следует также идентифицировать запирательное отверстие и нервно-сосудистый пучок, чтобы не повредить их. Начиная с купола влагалища, накладывают шов через всю толщу стенки влагалища, за исключением эпителия, с последующим захватом сухожильной дуги фасции таза, которая находится на 3-4 см ниже запирательной ямки. Затем этот шов завязывают экстракорпорально.

Авторы начинают наложение швов с уровня седалищной ости, а затем продолжают в направлении лонной кости. Используют нерассасывающуюся нить толщиной 2-0 и длиной 90-120 см на игле СТ-2. Шов завязывают экстракорпорально. Накладывают дополнительные два или четыре шва через стенку влагалища с захватом сухожильной дуги фасции таза или фасции внутренних запирательных мышц с интервалами 1 см, до тех пор пока дефект не будет закрыт. Затем накладывают еще три-пять таких же швов с интервалом 1 см до полного закрытия дефекта (рис. 12).

Процедуру повторяют с противоположной стороны. Коррекцию паравагинальных дефектов следует выполнить до кольпосуспензии по Берчу, так как кольпосуспензия скрывает латеральные дефекты.

- Читать далее "Лапароскопическая коррекция выпадения (пролапса) тазовых органов: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.3.2023