Удаление миомы (миомэктомия): техника, инструменты

Абдоминальная миомэктомия является альтернативой гистерэктомии. Показания к миомэктомии относительны и зависят от желания пациентки сохранить матку при наличии симптомной интерстициальной или субсерозной миомы. Типичными явлениями при отсутствии подслизистых узлов считаются симптомы сдавления мочевого пузыря, мочеточников или кишечника и боли. Эту операцию выполняют и лапароскопическим доступом, вместе с тем большинство хирургов предпочитают лапаротомию.

Матка, как правило, деформирована узлами (рис. 1). Артериальное кровоснабжение миомы достаточно скудно, однако венозная сеть обширна и представлена аномальными тонкостенными сосудами (рис. 2-4). Хирургу приходится вскрывать капсулу миомы, рассекая ткани, содержащие венозные синусы, чтобы достичь узла. Из-за повышенной васкуляризации многие хирурги предпочитают применять хирургические энергии в целях уменьшения кровотечения (например, СО₂-лазер, электрохирургический игольчатый электрод).

Автор дополнительно использует раствор вазопрессина в разведении 1:100 (20 единиц). Примерно 20-30 мл этого раствора вводят непосредственно под капсулу узла (рис. 5А). Анестезиолога необходимо предупредить об этом и следить за давлением и пульсом пациентки во время введения вазопрессина. Затем скальпелем, электродом или лазером намечают линию разреза (рис. 5 Б). Автор предпочитает не продлевать разрез слишком далеко кзади, чтобы снизить риск образования спаек (рис. 5 В). В данном случае применили слегка расфокусированный луч СО₂-лазера мощностью 50 Вт и диаметром пятна 1,5-2,0 мм (плотность мощности 1250-2200 Вт/см²) (рис. 6). Края капсулы отвели, узел отделили от ее стенок (рис. 7).

Хирург может сделать это указательным пальцем. Для рассечения сращений можно использовать лазер, игольчатый электрод или ножницы (рис. 8). Диссекцию следует выполнять бережно, стараясь не вскрыть полость матки и не повредить интерстициальную часть маточной трубы (рис. 9 А-В).

После достижения основания миомы следует клеммировать и прошить ее артериальную ножку (рис. 9 Г, Д). Затем препарат удаляют. Автор, как правило, рассекает узел, чтобы убедиться в отсутствии саркомы или инфицирования. Наличие мягких распадающихся тканей считается основанием для проведения экстренного или, по крайней мере, тщательного послеоперационного гистологического исследования. Избыточные ткани капсулы можно удалить (рис. 9 Е).

Стенку матки восстанавливают, сближая мышцы отдельными швами викрилом 0 (рис. 10 А, Б), иногда в два ряда. Затем на серозный слой накладывают непрерывный или отдельные швы викрилом 2-0 либо 3-0. После зашивания раны автор предпочитает укрыть область швов лоскутом париетальной брюшины либо рассасывающимся противоспаечным барьером интерсидом или другим подходящим материалом. Обычно хирург измеряет и разрезает препарат (рис. 11 А, Б). Подслизистые узлы, которые в 90% являются причиной кровотечений, связанных с миомой, следует удалять гистероскопическим доступом. Если узел слишком велик для гистероскопического удаления даже после 3-4 мес. лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, необходимо выполнить гистерэктомию (рис. 12).

Иногда узлы, удаленные при миомэктомии, не внушают онкологических подозрений (рис. 13 А-Г), но по данным серий гистологических срезов оказываются лейомиосаркомой (рис. 14 А, Б). Об этом следует проинформировать пациентку и настойчиво рекомендовать ей тотальную абдоминальную гистерэктомию (рис. 15 А, Б).

Шеечную миому можно удалить влагалищным путем с помощью СО₂-лазера, соединенного с микроскопом. Рассекают переднюю или заднюю губу шейки (или обе), обеспечивая доступ к узлу. После удаления узла рану шейки матки зашивают послойно викрилом 2-0 или 3-0 (рис. 16 А-Д). Иногда шеечная миома настолько велика, что показана абдоминальная гистерэктомия, которая в данной ситуации менее опасна, чем влагалищная гистерэктомия (рис. 17 А-В).

- Читать далее "Операция при атипичной миоме: техника, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2022