Боли в животе при аппендиците - диагностика, лечение

Боли в животе при аппендиците - диагностика, лечение

Острый аппендицит — самое распространенное из состояний, требующих неотложного вмешательства, в педиатрической хирургической практике. Частота случаев составляет 1,9 на 1000 среди женщин и 1,5 среди мужчин, и чаще всего случаи острого аппендицита наблюдаются в возрастной группе 20—30 лет [Cuschieri, Bouchier].

У девушек это состояние сопряжено с особыми проблемами из-за ошибочных предположений о наличии гинекологической патологии, в результате чего диагноз и радикальное лечение откладываются, приводя к увеличению летальности.

Клинические особенности аппендицита

Картина острого аппендицита укладывается в клинически последовательную модель, причем ранние симптомы чаще всего характеризуются рвотой и абдоминальными болями. Сначала боль локализуется вокруг пупка, а впоследствии перемещается в правую подвздошную ямку. Приступ неизменно сопровождается тошнотой, рвотой, анорексией и жаждой. По мере развития приступа появляются лихорадка и тахикардия.

Вариабельность симптоматики может объясняться анатомической локализацией червеобразного отростка. Например, если он расположен вдоль мочеточника, могут наблюдаться дизурия или учащенное мочеиспускание. Аналогичным образом, воспаление червеобразного отростка в малом тазе, вызывая понос из-за ректального раздражения, может быть принято ошибочно за гастроэнтерит.

Данные физикального обследования при аппендиците

Главный признак острого аппендицита при физикальном обследовании — локализованная болезненность в одной точке, обычно в точке Мак-Бернея. Генерализованная болезненность свидетельствует о запущенной стадии заболевания и генерализованном перитоните в результате перфорации. Спонтанная защитная фиксация указывает на воспаление брюшины, что можно подтвердить, осторожно ощупывая или простукивая живот.

Если диагноз под сомнением, можно попросить ребенка сесть, «выскочить из постели» или «попрыгать» [O'Donnell]. Эти маневры помогут убедиться в ощущениях пациентки. Так называемые классические признаки аппендицита, например признак Ровсинга (боль в правой подвздошной ямке при нажатии на левую) или наличие гиперэстезии в треугольнике Шеррена имеют скорее историческое, чем практическое значение.

Масса червеобразного отростка (аппендикулярного инфильтрата) может пальпироваться при поздней стадии аппендицита. Ректальное обследование для постановки диагноза аппендицита у ребенка требуется редко и не рекомендуется.

Исследования при аппендиците

Диагноз аппендицита ставят по клиническим признакам. В случае сомнений целесообразно определить число лейкоцитов, однако их нормальный уровень не означает отсутствия аппендицита [Cuschieri, Bouchier]. Повышение уровня перекрестно реагирующего белка (ПРБ) свидетельствует о воспалительном процессе [Stovroff et al.]. Анализ мочи может выявить пиурию вследствие раздражения мочеточника или мочевого пузыря.

В большинстве случаев необходимости в средствах диагностической визуализации не возникает, но у девушек-подростков необходимо исключать тубоовариальную патологию, поэтому в этой возрастной группе велико диагностическое значение ультразвуковых исследований. Обычно они показывают утолщение или растяжение аппендикса, окруженного расширенными петлями кишок.

Иногда при ультразвуковых исследованиях выявляется абсцесс аппендикса [Wong et al.]. В сомнительных случаях помогает рентгенологическое исследование, которое в 20 % случаев аппендицита выявляет кальцифицированный каловый камень.

Дифференциальная диагностика аппендицита. Необходимо дифференцировать аппендицит от следующих состояний: острых гинекологических расстройств (в частности, перекрута ножки овариальной кисты, сальпингита, разрыва фолликулярной кисты, опухоли и внематочной беременности), инфекционного процесса в мочевых путях и меккелева дивертикула.

Лечение аппендицита

Радикальное лечение — ранняя аппендэктомия под прикрытием антибиотиков. Обязательно следует провести предоперационную подготовку. Вряд ли можно ожидать хорошего результата при спешной доставке обезвоженной пациентки с повышенной температурой в операционную [O'Donnell].

Если есть подозрение на перфорацию, вместе с антибиотиком широкого спектра действия необходимо ввести внутривенно адекватный объем кристаллоидов или коллоида. Не следует отказываться от анальгетиков и жаропонижающих средств.

В сложных случаях прибегают к назогастральному зонду для желудочно-кишечной декомпрессии и устанавливают катетер для регуляции мочеиспускания. В ходе операции следует удалить червеобразный отросток. При наличии перфорации и общего заражения брюшной полости производят промывание физиологическим раствором. Мы пользовались субкутикулярными швами, после чего инфицирование ран происходило редко [Surana, Puri]. Дренажи применяются только при наличии абсцесса.

Аппендикулярный инфильтрат. Если при первоначальном осмотре пальпируется аппендикулярный инфильтрат, аппендэктомию откладывают [O'Donnell]. Пациентке назначают курс антибиотикотерапии в течение 5—7 дней, и при условии разрешения системных признаков и исчезновения аппендикулярного инфильтрата больную можно выписать. Через 4—6 нед можно при необходимости произвести аппендэктомию [O'Donnell].

Если аппендикулярный инфильтрат прощупывается, когда пациентка уже находится под анестезией, мы переходим к операции с тем, чтобы дренировать абсцесс экстраперитонеально. Если удалить червеобразный отросток легко, это осуществляется, в противном случае его оставляют на месте. При наличии калового камня червеобразный отросток следует по возможности удалить. Гной отсасывают, а в полости, где есть абсцесс, оставляют дренаж.

Некоторые хирурги, прощупав у пациента, уже находящегося под анестезией, аппендикулярный инфильтрат, иногда откладывают операцию, проводят лечение антибиотиками, а затем через некоторое время осуществляют аппендэктомию [O'Donnell].

Антибиотикотерапия при аппендиците. При неосложненном остром аппендиците мы профилактически вводим антибиотики (в настоящее время мы применяем цефалоспорин широкого спектра действия и метронидазол) при начале анестезии, а затем пациентка получает только три дозы через каждые 8 ч. При перфорации антибиотики назначаются немедленно в дооперационном периоде.

Необходимость введения дополнительных или альтернативных антибиотиков, например аминогликозида, определяется характером микрофлоры и клинического постоперационного течения болезни. В случаях гангренозного аппендицита антибиотикотерапию продолжают не менее 48 ч после операции, а при перфорации с генерализованным нарушением брюшины — в течение 5 дней.

Осложнения аппендицита

Самое серьезное осложнение после аппендэктомии — инфекция. Это может быть инфицирование операционной раны или воспаление в малом тазе или брюшной полости с образованием абсцесса или без него. Это осложнение развивается, как правило, в течение 4 дней после операции и распознается по болезненному покраснению операционной раны, повышению температуры тела или паралитическому илеусу.

Формирование абсцесса сопровождается перепадами температуры и повышением числа лейкоцитов в крови. Для подтверждения наличия абсцесса прибегают к ультразвуковому сканированию. Небольшой абсцесс разрешается под воздействием антибиотиков. Отделяемое следует отсасывать либо чрескожно под контролем ультразвука, либо на месте, если абсцесс прорывается у операционной раны или в прямой кишке.

В качестве раннего осложнения как проявление сепсиса может возникнуть кишечная непроходимость, а спустя несколько месяцев или даже лет после аппендэктомии может развиться спаечная непроходимость. Разрыв культи — редкое явление [Ashcraft, Holder]. У женщин, перенесших тазовый перитонит, встречаются случаи образования рубцов в маточных трубах или их непроходимость [Mastroianni].

Авторы некоторых исследований указывают на такое осложнение, как бесплодие, другие же обоснованно отвергают подобное предположение, поскольку их наблюдения свидетельствуют об обратном, если аппендициту не предшествовало воспаление труб [Powley, Thompson, Lynn, Mastroianni, Wiig et al., Puri et al.].

- Рекомендуем вам следующую статью "Боли в животе мезентериальном адените - диагностика, лечение"

Оглавление темы "Причины болей в животе у девочек-подростков":