Опасность манипуляций в ране при обильном развитии жировой клетчатки. Обилие жировой клетчатки при послойном разрезе стенки и ее зашивании затрудняет действия хирурга и создает неясность в области операционного поля. Поэтому после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки рану необходимо раздвигать тупыми широкими крючками, обеспечивая хороший ее обзор. При зашивании апоневроза следует четко определять края его разреза, захватив их зажимами в верхнем и нижнем углах раны. Предбрюшинная клетчатка у тучных женщин может быть принята за сальник, в результате чего при попытках ее отделения можно подрыть брюшину и вызвать кровотечение из нижней надчревной артерии. Если же при вскрытии брюшины сальник, ранее подхваченный пинцетами вместе с брюшиной или спаянный с ней, принимают за предбрюшинный жир и продолжают его рассекать, то сальнику при этом наносится значительная травма.

Знание анатомии и последовательное рассечение поперечной фасции, отодвигание в сторону от средней линии жировой клетчатки позволяют обнажить брюшину и вскрыть ее под контролем зрения. Нередко у тучных женщин брюшина очень тонкая и рвется при потягивании ее зажимами или прорезается при паложении швов. Поэтому необходимо обращаться с брюшиной бережно и не тянуть ее сильно в направлении от пупка к лону, учитывая, что подвижность брюшины у пупка более ограничена, чем в нижнем отделе раны.

Опасность манипуляций при слишком тонких брюшных покровах

У истощенных женщин брюшная стенка может быть резко истончена. Во время беременности ширина белой линии увеличивается с 2 до 9 см. У многорожавших женщин нередко имеется такое расхождение прямых мышц живота, что при разрезе их нельзя увидеть; апоневроз резко атрофирован, тонкий и дряблый. При подобных анатомических изменениях и резком истончении брюшной стенки хирург первым же разрезом может не только сразу вскрыть все слои брюшной стенки, но и поранить кишки, сальник или высоко расположенный мочевой пузырь. Если тонкая брюшная стенка натянута над большой кистомой или другой опухолью, то при первом разрезе может быть вскрыта полость кистомы и ее содержимое попадает в брюшную полость, загрязняя ее или способствуя диссеминации злокачественных элементов опухоли.

Поэтому при тонких брюшных покровах необходимо соблюдать большую осторожность при разрезе всех слоев.

Повреждение кишечника или сальника при вскрытии брюшины

Когда брюшину берут в складку перед ее вскрытием, можно захватить стенки кишки или сальник и при разрезе брюшины повредить их или даже вскрыть просвет кишки. Чтобы этого не произошло, хирург захватывает анатомическим пинцетом небольшую складку брюшины и приподнимает ее вверх; после этого ассистент захватывает такую же складку напротив. Затем хирург отпускает взятую им в пинцет брюшину, вновь захватывает и приподнимает ее. После этого то же проделывает ассистент. При подобной манипуляции захваченные вместе с брюшиной кишки или сальник соскальзывают и при разрезе брюшины не повреждаются. Можно также перед разрезом складки брюшины, приподнятой между пинцетами, прощупать ее пальцами. Следует учитывать, что и при наложении зубчатых зажимов па кровоточащий сосуд предбрюпшнной клетчатки может быть захвачена стенка кишки и на серозной ее оболочке появляются следы повредивших ее зубчиков.

Если повреждена кишка без вскрытия ее просвета, накладываются швы, восстанавливающие целость кишечной стенки. При вскрытии просвета поврежденную петлю кишки выводят из брюшной полости и зашивают по всем правилам хирургии. При ранении сальника в разрез может попасть кровеносный сосуд, и тогда надежный гемостаз является необходимым мероприятием.

Из всего сказанного ясно, что даже при сомнении в повреждении кишки или сальника необходимо их тщательно осмотреть, а обнаружив повреждение — принять необходимые меры.

- Читать далее "Опасности при сращениях брюшной стенки с органами брюшной полости."