1. Где лучше всего выслушивать II тон?

На основании сердца, точнее, во втором или третьем межреберьях слева от грудины (легочный компонент) и во втором или третьем межреберьях справа от грудины (аортальный компонент). Поскольку II тон имеет средне- или высокочастотные звуковые характеристики, он лучше слышен через мембрану фонендоскопа.

2. Как образуется II тон?

В результате резкого замедления тока крови при закрытии аортального клапана (А2компонент) и клапана легочной артерии (Р2компонент).

3. Какой из двух полулунных клапанов закрывается раньше?

Аортальный клапан, так как в большом круге кровообращения давление обычно выше, чем в малом.

4. Насколько важен II тон для диагностики?

Очень важен. Считается, что тщательная клиническая оценка II тона при скрининговом выявлении заболеваний сердца не менее информативна, чем электрокардиографическое исследование и рентгенография. Литем (Leatham) называл II тон «ключом к аускультации сердца».

5. Какие характеристики II тона наиболее важны с клинической точки зрения?

Это громкость тона и его расщепление. Расщепление и его варианты наиболее информативны, в отличие от I тона, при оценке которого самое важное — это громкость тона.

6. Что такое физиологическое расщепление II тона?

Это выслушиваемое на вдохе удлинение нормального интервала между компонентами А2 и Р2, вызванное:
• увеличением венозного возврата в правый желудочек (вследствие увеличения отрицательного внутригрудного давления). Это задерживает закрытие клапана легочной артерии;
• уменьшением венозного возврата в левый желудочек (вследствие депонирования крови в легких). Это ускоряет закрытие аортального клапана.

Хотя небольшой интервал между А2 и Р2 имеется всегда, он становится настолько большим (30-40 мс), что его можно уловить ухом только на вдохе.

7. Как на закрытие полулунных клапанов влияет выдох?

Противоположным образом. Выдох задерживает А2 (больше венозной крови поступает в левый желудочек) и ускоряет Р2 (меньше венозной крови возвращается в правый желудочек). Следовательно, интервал между А2 и Р2 становится настолько небольшим, что человеческое ухо не может его уловить.

8. Насколько часто встречается физиологическое расщепление II тона?

Не очень часто. При обследовании 196 здоровых взрослых лиц в положении лежа расщепление II тона на вдохе выслушивалось только у 52,1%. Физиологическое расщепление намного чаще встречалось у молодых людей (у 60% в возрасте от 21 до 30 и у 34,6% — старше 50).

После 50 лет II тон у большинства испытуемых воспринимался как нерасщепленныи (61,6% против 36,7% в общей популяции). Следовательно, у пожилых пациентов нерасщепленныи II тон не следует расценивать как признак отсроченного А2 (т.е. аортального стеноза или блокады левой ножки пучка Гиса).

На заметку: Физиологическое расщепление II тона встречается у 60% лиц моложе 30 лет и у 30% лиц старше 60 лет.

9. Почему расщепление II тона исчезает с возрастом?

Из-за возрастной эмфиземы легких увеличивается воздушная подушка, приглушающая легочный компонент II тона.

10. Как влияет положение обследуемого на расщепление II тона?

Очень сильно. В положении лежа увеличивается венозный возврат, удлиняется систола правого желудочка и, таким образом, увеличивается физиологическое расщепление II тона. Напротив, в положении сидя или стоя венозный возврат уменьшается, укорачивается систола правого желудочка и физиологическое расщепление уменьшается.

Это различие особенно важно для анализа экспираторного расщепления II тона. В исследовании, проведенном Адольфом (Adolph) и Фоулером (Fowler), экспираторное расщепление II тона было выявлено у 22 из 200 (11%) здоровых обследуемых в положении лежа, тогда как при переходе в вертикальное положение оно сохранилось лишь у 1 из 22 обследуемых. Таким образом, истинное экспираторное расщепление II тона сохраняется как в положении лежа, так и при вертикальном положении тела.

11. Объясните клиническое значение истинного респираторного расщепления II тона.

Оно свидетельствует об одном из трех состояний:
• О выраженном (физиологическом) расщеплении II тона.
• О фиксированном расщеплении II тона.
• О парадоксальном расщеплении II тона.

За исключением физиологического расщепления (нормального в молодом возрасте и свидетельствующего о патологии в возрасте старше 50 лет), остальные два состояния характерны для сердечно-сосудистых заболеваний.

12. Что такое выраженное (физиологическое) расщепление II тона? Как оно образуется?

Это расщепление, слышимое на протяжении всего дыхательного цикла, хотя и более выраженное на вдохе. Возникает при:
1. Отсроченном закрытии створок клапана легочной артерии (отсроченный Р2компонент).
2. Преждевременном закрытии аортального клапана (преждевременный А2).
3. Комбинации (1) и (2).

13. Назовите причины позднего закрытия клапана легочной артерии.

Классическая причина — полная блокада правой ножки пучка Гиса, которая вызывает как задержку деполяризации правого желудочка, так и запаздывание закрытия клапана легочной артерии. В результате физиологическое расщепление II тона увеличивается до такой степени, что становится слышимым не только на вдохе, но и на выдохе.

Также задержать закрытие клапана легочной артерии могут снижение эластических свойств легочной артерии (например, при ее идиопатической дилатации) или значительное сопротивление изгнанию крови из правого желудочка. Значительное сопротивление может наблюдаться при:
1. Стенозе легочной артерии (интервал между А2 и Р2 соответствует степени стеноза).
2. Массивной тромбоэмболии легочной артерии.
3. Легочном сердце с недостаточностью правого желудочка.
4. Дефекте межпредсердной перегородки.

При тромбоэмболии легочной артерии слышимое расщепление II тона (с громким и пальпируемым легочным компонентом) диагностически и прогностически значимо, и обычно свидетельствует о развитии острого легочного сердца и риске неблагоприятного исхода в течение нескольких часов или дней.

14. Назовите причины преждевременного закрытия аортального клапана.

Чаще всего ранний компонент А2 обусловлен быстрым изгнанием крови из левого желудочка (например, при дефекте межжелудочковой перегородки или выраженной митральной недостаточности). Преждевременное закрытие происходит и при тяжелой застойной сердечной недостаточности, обычно вследствие уменьшения ударного объема левого желудочка.

И наконец, раздвоение II тона может появиться при тампонаде сердца, когда пространство, доступное для расширения обоих желудочков, ограничено. Поскольку во время вдоха относительно больше наполняется правый желудочек, межжелудочковая перегородка выпячивается в полость левого желудочка, еще больше ограничивая полость для его заполнения.

Уменьшение ударного объема левого желудочка в этих условиях приводит к раннему закрытию аортального клапана и раздвоению II тона на вдохе. Во время выдоха происходит обратное.

- Читать далее "Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)"

1. Советы по аускультации сердца
2. Советы по оценке тонов сердца в норме
3. Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
4. Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии
5. Советы по оценке второго тона сердца (II тона)
6. Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)
7. Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)
8. Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)
9. Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона
10. Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)