Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
1. Где лучше всего слышен I тон сердца?
На верхушке (митральный компонент) и над эпигастрием или у основания мечевидного отростка (трикуспидальный компонент).
2. Как образуется I тон?
За счет вибрации клапанов, желудочков и крови во время:
1. Закрытия атриовентрикулярных (АВ) клапанов.
2. Открытия полулунных клапанов, которое само по себе состоит из двух раздельных тонов:
• тона, вызванного открытием полулунных клапанов;
• тона, производимого изгнанием крови в магистральные сосуды.
В отсутствие патологии I тон сердца образуется только закрытием АВ-клапанов. Полулунные клапаны открываются бесшумно.
3. Какие характеристики I тона клинически значимы и, следовательно, должны быть распознаны?
Главная характеристика — интенсивность (и ее вариации). Вторая по значимости — расщепление.
4. Как отличить I тон сердца от II?
По месту их наилучшего выслушивания (для I тона — это верхушка сердца, для II — основание) и по времени возникновения (I тон возникает после длинной паузы, II — после короткой). И наконец, I тон ниже по частоте и продолжительнее, чем II, но все же настолько высокочастотный, что его требуется выслушивать фонендоскопом с мембраной.
5. О чем свидетельствует более громкое звучание на верхушке сердца II тона, а не I?
Возможны две причины:
• II тон действительно громче I (обычно в результате либо легочной, либо системной гипертензии);
• II тон нормальный, но I тон звучит тише.
6. Какие гемодинамические факторы влияют на громкость I тона?
Помимо формы и толщины грудной стенки, на громкость I тона влияют три главных фактора:
1. Скорость нарастания давления в левом желудочке, которая зависит от сократимости левого желудочка. Более сильное сокращение вызывает быстрое нарастание давления в левом желудочке и, следовательно, ускорение и усиление закрытия АВ-клапана.
Поэтому громкий I тон характерен для гиперкинетического синдрома, тогда как тихий (ослабленный) I тон часто встречается при застойной сердечной недостаточности, при которой слабые желудочки способны лишь медленно повышать систолическое давление.
2. Расстояние между створками митрального клапана в начале систолы желудочков. Чем ближе между собой створки, тем тише I тон, и наоборот. На этот механизм влияют два других важных параметра:
• Длительность интервала P-R. Короткий интервал P-R вызывает сокращение желудочков в то время, когда створки клапанов еще широко раскрыты, и их закрытие будет происходить на пике кривой изменения давления в левом желудочке. Это приведет к появлению более сильного и громкого I тона. И наоборот: длинный интервал P-R позволяет створкам сблизиться до начала систолы желудочков, что делает I тон приглушенным.
Глухой I тон часто встречается при ревматической лихорадке и АВ-блокаде первой степени. При прогрессирующем увеличении интервала P-R (феномене Венкебаха) постепенно ослабевает и I тон.
• АВ-градиент давления. Высокий градиент давления между предсердием и желудочком удерживает створки АВ-клапана широко открытыми до тех пор, пока давление в желудочке не поднимется достаточно высоко, чтобы захлопнуть их. Поскольку створки должны преодолеть большое расстояние, I тон будет громким.
Таким образом, чем дольше должен сокращаться левый желудочек до закрытия АВ-клапана, тем громче будет I тон. Этот механизм чаще всего встречается при митральном стенозе и определяет звучность I тона.
3. Толщина створок АВ-клапанов. Чем толще створки, тем громче I тон (например, если ударить друг о друга две книги в твердых переплетах, звук будет громче, чем при ударе двух книг в бумажных обложках). Однако если створки становятся чрезмерно плотными, то громкость I тона, наоборот, уменьшается.
Следовательно, на ранней стадии митрального стеноза утолщенные створки митрального клапана производят громкий I тон, но по мере нарастания их ригидности и малоподвижности звук I тона ослабевает вплоть до полного исчезновения.
7. Какие факторы могут влиять на скорость повышения внутрижелудочкового давления?
Основной фактор — это сократимость. Увеличение сократимости (под действием экзогенных или эндогенных инотропных веществ) увеличивает интенсивность митрального компонента I тона. Напротив, уменьшение сократимости (при застойной сердечной недостаточности) уменьшает интенсивность митрального компонента I тона.
Видео методики аускультации сердца
- Читать далее "Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии"
Оглавление темы "Аускультация сердца":- Советы по аускультации сердца
- Советы по оценке тонов сердца в норме
- Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
- Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии
- Советы по оценке второго тона сердца (II тона)
- Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)
- Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)
- Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)
- Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона
- Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)