Советы по оценке свистящих хрипов при астме

Советы по оценке свистящих хрипов при астме

1. Опишите характер основного дыхательного шума при астме.

Он неодинаков и зависит от степени сужения бронхов. В действительности один из первых признаков бронхоспазма — это учащение основного везикулярного дыхания, развивающееся еще до появления свистящих хрипов (особенно у детей). Обратные изменения развиваются при использовании бронходилататоров. Таким образом, основные дыхательные шумы при астме выше обычного везикулярного дыхания, но тише.

2. Верно ли, что дыхание при бронхиальной астме тише, чем в норме?

Да. Даже несмотря на то что появление свистящих хрипов при бронхопровокационных пробах с большой вероятностью свидетельствует об астме, первым (и единственным) признаком положительной пробы может быть смягчение дыхательного звука. На самом деле этот симптом встречается с той же частотой, что и свистящие хрипы.

Повышение высоты дыхательных шумов также может стать полезным симптомом начала астматического приступа. Таким образом, дыхательные звуки при бронхоспазме выше по частоте (из-за влияния жесткости и сужения дыхательных путей на передачу звука), но мягче (из-за уменьшения местной вентиляции).

3. Какие характеристики свистящих хрипов коррелируют со степенью обструкции дыхательных путей?

Один из них — это высота. Shim и Williams показали, что усугубление астматического приступа сопровождается повышением высоты свистящих хрипов.

Вот почему бронходилатационная терапия уменьшает высоту свистящих хрипов. Если высота хрипов — хороший показатель тяжести астмы, то еще лучший показатель — их продолжительность.

4. Как по свистящим хрипам можно оценить тяжесть обструкции дыхательных путей?

Ответ на этот вопрос дали Baughman и Loudon, обследовавшие больных, госпитализированных в отделение неотложной помощи в астматическом статусе.

Проводили регистрацию дыхательных шумов в четырех стандартных участках грудной клетки и ее сопоставление с данными спирометрии (ОФВ₁ и ФЖЕЛ) до и после лечения. Было установлено, что интенсивность свистящих хрипов и одновременное наличие хрипов разной высоты (полифонические хрипы) не коррелировали с тяжестью обструкции.

Со степенью обструкции дыхательных путей постоянно коррелировали только:
(1) доля дыхательного цикла, в течение которой выслушивались свистящие хрипы, и
(2) спектр наиболее высокочастотных хрипов.

Таким образом, прогностическое значение имеют только частота и продолжительность свистящих хрипов: чем они выше и длиннее, тем сильнее обструкция.

5. Каким образом лучше всего выражать продолжительность свистящих хрипов?

Путем определения доли дыхательного цикла, в которую выслушиваются свистящие хрипы (Tw/Ttot). У взрослых с умеренной и тяжелой обструкцией Tw/Ttot обратно пропорциональна ОФВ1. Поэтому астма со свистящими хрипами, выслушиваемыми только на выдохе, протекает легче, чем астма с инспираторно-экспираторными хрипами. Аналогично, более длительные экспираторные свистящие хрипы отражают более выраженную обструкцию.

6. Опишите аускультативные признаки разрешения астматического приступа.

Это снижение частоты наиболее высокочастотных свистящих хрипов и уменьшение Tw/Ttot.

7. Опишите аускультативную динамику развития астматического статуса.

Симптомы в первую очередь зависят от степени обструкции. Наиболее характерны высокочастотные свистящие хрипы, вначале выслушиваемые на выдохе, а затем, по мере прогрессирования приступа, также и на вдохе. Обычно вначале свистящие хрипы монофонические, но при прогрессировании астмы могут становиться полифоническими:

• При астме легкого течения динамическая обструкция развивается в центральных дыхательных путях. Вибрация бронхов генерирует беспорядочные громкие монофонические свистящие хрипы, хорошо проводящиеся как вверх (к полости рта), так и вниз (на поверхность грудной клетки).

• При астме средней тяжести динамическая обструкция развивается в периферически расположенных дыхательных путях. Поскольку поток воздуха в них недостаточно велик, чтобы вызвать вибрацию крупных бронхов, образующиеся случайные монофонические свистящие хрипы недостаточно сильны, чтобы распространиться в ротовую полость, и выслушиваются только через грудную стенку.

• При астматическом статусе обструкция дыхательных путей обусловлена сочетанием отека стенки бронхов, бронхоспазма и закупорки бронхов слизистыми пробками. Эти изменения обычно начинаются в центральных дыхательных путях и вначале вызывают только экспираторные, случайные монофонические ДДДШ (свистящие хрипы).

Однако затем область образования хрипов постепенно смещается к периферии трахеобронхиального дерева, где скорость движения воздуха слишком мала для развития выраженной вибрации. Поэтому над грудной клеткой при астматическом статусе может выслушиваться парадоксально малое количество хрипов.

8. Насколько чувствительно и специфично выявление свистящих хрипов для диагностики обструкции дыхательных путей?

Не чувствительно, не специфично. Хотя свистящие хрипы могут появляться и у здоровых людей при форсированном выдохе (все время, пока они выдыхают воздух с достаточной силой), появление свистящих хрипов при спокойном дыхании с большой вероятностью свидетельствует о хронической обструкции дыхательных путей. Однако у 30% пациентов с ОФВ₁ < 1 л свистящих хрипов может и не быть. Они также могут исчезать у пациентов с тяжелой астмой и ОФВ₁ на уровне 63% от должного.

В действительности при астматическом статусе свистящие хрипы оказались наименее значимым прогностическим фактором, определяющим необходимость госпитализации или вероятность развития рецидива. С другой стороны, отсутствие свистящих хрипов при астматическом статусе — грозный прогностический признак.

Например, оно может свидетельствовать о том, что скорость движения воздуха снижена настолько, что свистящие хрипы не образуются (напоминая о незначительности корреляции между тяжестью астмы и интенсивностью хрипов — старое правило: «бойся тихого астматика»). Поэтому свистящие хрипы, будучи клинически полезным симптомом, имеют не столь большое диагностическое значение. Они намного менее значимы, чем влажные мелкопузырчатые хрипы.

9. Для чего оценивают парадоксальный пульс?

Парадоксальный пульс служит точным и непосредственным проявлением гиперкапнии у детей с астматическим статусом, поэтому его можно использовать как косвенный показатель, если невозможно измерить СО₂.

10. А какое значение при приступе астмы имеют профузное потоотделение и ортопноэ?

Профузное потоотделение и ортопноэ у пациента, поступающего в центр неотложной помощи, могут быть предвестниками худших показателей ФВД и большей вероятности того, что потребуется госпитализация.

11. Опишите дифференциальный диагноз при наличии свистящих хрипов.

Он весьма широк. В целом свистящие хрипы чаще возникают при астме, чем при ХОБЛ. Известное изречение «Не все то астма, что свистит» напоминает, что прежде, чем диагностировать у «свистящего» пациента астму, всегда следует исключить другие причины свистящих хрипов.

Например, в крупном эпидемиологическом исследовании свистящие хрипы были выявлены у 25% здоровых людей в популяции, тогда как астма — только у 7%. Среди внеторакальных причин свистящих хрипов большое значение имеют дисфункция голосовых связок и, конечно, стридор.

12. Что такое сердечная астма?

Это появление свистящих хрипов при левожелудочковой недостаточности. Традиционным объяснением служит сужение дыхательных путей в результате перибронхиального и интерстициального отека. В действительности сердечная астма — это настоящая астма. У пациентов, у которых отек легких сопровождается свистящими хрипами, провокационный тест с метахолином положителен.

Поэтому сердечную астму объясняют повышением реактивности дыхательных путей, ведущим к динамической обструкции дыхательных путей, независимо от того, провоцирует ее интерстициальный или перибронхиальный отек. Вот почему только у меньшей части пациентов с левожелудочковой недостаточностью появляются свистящие хрипы, а у остальных выслушивают мелкопузырчатые влажные хрипы.

13. Что вы можете сказать о свистящих хрипах над поверхностью шеи?

Свистящие хрипы, громче звучащие над поверхностью шеи, могут свидетельствовать об обструкции верхних дыхательных путей. Помните, что если стридор слышен преимущественно на вдохе, то свистящие хрипы при дисфункции голосовых связок могут быть как инспираторными, так и экспираторными. Если не провести тщательную аускультацию шеи, это может ввести в заблуждение.

У 5% спортсменов (и у 2,5% людей в популяции) при физической нагрузке может возникать инспираторный стридор, самостоятельно исчезающий в покое, что также служит проявлением дисфункции голосовых связок. Однако часто его неправильно диагностируют как бронхоспазм, провоцируемый физической нагрузкой.

Видео техники аускультации легких

- Читать далее "Советы по оценке стридора"

Оглавление темы "Объективное обследование":