Нормальное заживление - не только закрытие раны сильной рубцовой тканью. Конечная цель - восстановление функции посредством подгонки рубца к окружающим тканям. Оптимальное заживление раны происходит после ремоделирования. На этой стадии осуществляется динамическое равновесие между синтезом и распадом. Равновесие распад/синтез, несмотря на усиленный синтез коллагена, существует благодаря отсутствию направленного роста массы и, соответственно, усиленному распаду коллагена посредством коллагеназы, выделяющейся из полиморфонуклеаров (PMN), эпителиалных клеток и грануляционной ткани.

Разрушение связей в тропоколлагене превращает молекулу в растворимую, выделяющуюся из тяжа. Существует динамическое равновесие, при котором коллаген типа III замещается коллагеном типа I. Кроме того, происходит элиминация фибриногена, потеря воды глюкозаминогликоном (GAG), приводящая к уплотнению волокон коллагена и образованию более устойчивой структуры. Эта динамика приводит к образованию гребня заживления (Healing ridge) - уплотнению шириной 5 мм по краям раны, заживающей первичным натяжением. Приподнятый рубец - нормальное явление в течение 2-4-х недель после повреждения; с течением времени этот валик уменьшается благодаря процессу ремоделизации коллагена и потери жидкости рубцом.

Процесс синтеза зависит от парциального давления кислорода, чего нельзя сказать о процессе расщепления (распада). Поэтому это имеет значение при лечении гипертрофических и коллоидных рубцов. Достижение сбалансированного состояния становится возможным вследствие давления, оказываемого на рубец, и создания ишемических условий, в результате чего происходит сдвиг равновесия в направлении расщепления коллагена, уменьшения его производства.

Необходимо помнить, что пока рубец розового цвета, продолжается процесс ремоделирования. Ориентация волокон коллагена отвечает за функциональное состояние рубца. Существует две теории, объясняющие расположение коллагеновых волокон:

Теория индукции (Induction theory). По этой теории рубец отражает свойства окружающей здоровой ткани. Слабая ткань создает слабый рубец и наоборот - прочная и натянутая ткань создает прочный рубец На этом основано разделение разных видов тканей при пластической операции.

Теория натяжения (Tension theory). По этой теории воздействие давления на рубец может привести к изменениям в его длине. Существуют две переменные величины, имеющие значение для успешной ремоделизации: стадия, в которой воздействуют силы, характер воздействия которых необходим для соблюдения формулы: "низкая нагрузка - длительный срок" (low load - long duration). Клиническое значение заключается в том, что можно уменьшить и выровнять рубец, используя различные методы, такие как применение динамических шин, давящих повязок - Джобст (Jobst), местное воздействие тепла, местное применение ультразвука, раздражение электротоком.

Исследования показывают, что воздействие давления на рубец приводит к увеличению его прочности на растяжение (Tensile strength).

Применение лекарственных препаратов для лечения рубцов посредством нарушения баланса производство/распад коллагена клинически ограничено вследствие их системного воздействия. Необходимо помнить, что заживление раны включает три стадии, это динамический процесс и стадии переходят друг в друга. Различные факторы могут помешать той или иной стадии, задержать ее и привести к нежелательным результатам.

Стадия воспаления. Инородные тела, разрушенные ткани, множественные рассасывающиеся швы. накопление жидкости (плазма, сгустки крови) мертвое пространство (Dead space) могут привести к тяжелому и продолжительному воспалению. Применение кортизона, недостаток белка или гипотрофия могут привести к невыраженному воспалению.

Пролиферативная стадия. Аскорбиновая кислота приводит к нарушению производства коллагена из тропоколлагена и поэтому, несмотря на производство больших количеств коллагена, рубец образуется слабый, а также после закрытия раны, возможно ее расхождение, поэтому стадия воспаления будет более продолжительной. В этом состоянии коллагенолиз будет доминировать над образованием рубца и даже после образования рубец может рассосаться. Соответственно нарушение в снабжении кислородом после заживления пролежней, радиационных ран, язв голеней на почве венозной недостаточности (Ulcus cruris) может привести к повреждению в пролиферативной стадии, что сопровождается образованием бедной грануляционной ткани, и поэтому эти язвы не образуют здоровый и сильный рубец.

При этих язвах грануляционная ткань светлая, волокнистая, фиброзная, что не позволяет достичь заживления путем сокращения раны или ее эпителизации из краев.

Нормальная, но продолжительная стадия пролиферации может привести к развитию избыточного количества грануляционной ткани, выступающей над краями раны. Эта ткань будет мешать росту и продвижению кератоцитов и, таким образом, заживление раны будет задерживаться с добавочной пролиферацией фибробластов. Богатая и толстая грануляционная ткань приводит позднее к образованию более грубых и стягивающих рубцов.

Высокий уровень эндогенного или экзогенного кортизона угнетает пролиферацию фибробластов, но не нарушает пролиферацию эпителия. Кератоциты очень чувствительны к высыханию и механическому повреждению, трение или грубая замена повязки может привести к их отслойке.

Необходимо помнить, что с покрытием участка раны эпителием прекратится процесс пролиферации, который чем продолжительнее, тем больше образование рубца. Наиболее непосредственным средством покрытия недостающего эпителия являются сближающие швы, сводящие вместе края раны с образованием минимального рубца.

Необходимо помнить также, что рубец станет устойчивым не раньше, чем через месяц поэтому на участках напряжения и движения нужно зашить дермис, являющийся основной механической структурой, швами (швы подкожные, рассасывающиеся или постоянные). Эти швы стоит завязывать обратным узлом, чтобы он позже не прорвался через заживающий эпидермис. Роль поверхностных швов состоит в точном и тщательном сближении краев эпидермиса, чтобы они не испытывали воздействия сил напряжения. Швы удаляют через неделю. Снятие напряжения должно основываться на глубинных швах, сближающих края дермиса.

Таким образом, важным фактором в первичном закрытии раны является сохранение жизненности тканей и предупреждение напряжения краев раны. Пересадка кожи также считается первичным закрытием раны, так как с ее помощью предотвращается длительный процесс пролиферации и образование грубого рубца.

Во "вторичных" процессах заживления целью является достижение как можно более быстрого закрытия раны посредством эпителизации, чтобы предупредить образование большого количества грануляционной ткани, которая позже превратится в рубцовую ткань. Незапланированный процесс сокращения краев раны может привести к тяжелым контрактурам.

Средства для вторичного заживления делятся на физические и химические.

Все процессы заживления требуют определенной влажности, но избыток жидкости мешает процессу. Чистая рана позволяет сохранить ее поверхность достаточно влажной и отводить избыток жидкости. Равномерный слой вазелина на лигнине с большими промежутками (по 1 мм), а сверху толстая впитывающая повязка являются оптимальными. Следует избегать накладывать слишком густую вазелиновую повязку, которая может вызвать мацерацию. Влажная среда способствует росту эпителиальных клеток и грануляционной ткани, которая должна играть роль основы, и задача медперсонала заключается в том, чтобы с одной стороны, поддержать возможность грануляционной ткани образовать такую основу максимально быстро, а с другой стороны, способствовать быстрейшей эпителизации, чтобы задержать излишнее развитие и рубцевание и способствовать оптимальному заживанию.

Эпителиальные клетки имеют тенденцию распространяться вдоль направления волокон или поверхностей. Этот естественный процесс зависит от расположения волокон фибрина и коллагена на путях движения эпителиальных клеток или от расположения струпа, по которым распространяются эпителиальные клетки. Путь движения может повторять механизм при помощи наложения лигнинного тампона на чистую грануляционную ткань, при этом волокна будут стимулировать распространение эпителиальных клеток.

Избыток грануляционной ткани может помешать распространению эпителиальных клеток, поэтому двух-трехдневный курс лечения 1-2% гидрокортизоновой мазью способствует разглаживанию и соответствующей подготовке грануляционной ткани к эпителизации.

Трансплантаты кожи. Распределение мелких тонких лоскутков кожи (несколько мм) на чистой поверхности или чистой грануляции приводит к быстрой эпителизации (Tiersh, Revirdin и др.). Это метод наиболее эффективный и стоит его помнить. Применяют также решетчатый лоскут кожи, промежутки в котором покрываются эпителием в течение нескольких дней. Все эти кожные лоскуты являют собой первичное закрытие раны.

- Читать далее "Симптомы шока и его диагностика"

1. Стадия ремоделирования (Remodelling phase) раны
2. Симптомы шока и его диагностика
3. Симптомы сепсиса и его диагностика
4. Принципы обезболивания и интенсивной терапии пациентов
5. Симптомы инфекции кожи, мягких тканей и ее диагностика
6. Симптомы столбняка (tetanus) и его диагностика
7. Симптомы газовой гангрены и ее диагностика
8. Симптомы некротического фасциита и его диагностика
9. Симптомы карункула и его диагностика
10. Что делать при укусе?