Принципы обезболивания и интенсивной терапии пациентов

Принципы обезболивания и интенсивной терапии пациентов

Травма является главной причиной смертности у лиц моложе 38 лет. Установлено, что около 30% пострадавших умирают из-за отсутствия соответствующего лечения. Время - это главный критический фактор, который влияет на смертность и выздоровление, особенно у больных с травмой головного мозга.

Срочные мероприятия должны осуществляться по закону FDC: F (air-way) - открытие дыхательных путей и мобилизация шейного отдела позвоночника, D (breathing) - обеспечение адекватной вентиляции, при необходимости - искусственная вентиляция легких, С (circulation) - стабилизация гемодинамики и контроль кровопотери.

Анестезиолог часто вызывается в приемный покой для осуществления этих срочных мероприятий. Показаниями для интубации трахеи и механической вентиляции легких являются: нарушение газообмена (множественные переломы ребер с парадоксальным дыханием, обширная контузия легких и т.д.); неспособность больных защитить свои дыхательные пути от аспирации (кома, переломы челюсти с кровотечением); больные с отеком мозга, когда механическая вентиляция является лечением; больные, нуждающиеся в оперативном лечении.

Главной проблемой интубации у пострадавших является переполненный желудок и опасность аспирации во время управляемого дыхания маской. Если интубация по техническим причинам неосуществима, необходима срочная крикотироидотомия. Она технически осуществляется гораздо быстрее трахеостомии и не осложняется кровотечением. Быстрая реанимация у пострадавших лучше всего осуществляется введением в периферическую вену катетера большого диаметра. Часто возникает необходимость в массивном переливании крови, но оно связано с осложнениями.

Это гипотермия; снижение температуры пострадавших ниже 26°С, что сопровождается почти всегда смертельным исходом. У пострадавших появляются сердечные аритмии, повышается уровень калия в крови, появляется метаболический ацидоз, гипокальциемия, гипомагнезиемия, что приводит к остановке сердца. Для предотвращения гипотермии с момента поступления пострадавшего необходимо переливать подогретую консервированную кровь и кристаллоиды, пользуясь прибором "Level-1", позволяющим вводить внутривенно большие объемы жидкости температурой 37°С.

Другим осложнением массивного переливания крови является коагулопатия, также связанная с гипотермией. Важно отметить, что лабораторные исследования свертываемости крови остаются в пределах нормы. Лечение -согревание больного. Тромбоцитопения появляется у пострадавших, у которых была необходимость замены 150-200% внутрисосудистого объема. Для этой цели переливание тромбоцитарной массы является необходимым мероприятием.

У пострадавших часто снижаются свертывающие факторы крови, такие как V и VIII, что также требует немедленной коррекции.

Больные, находящиеся в палате интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких, требуют седации и обезболивания. Эта задача осложняется тем, что эти больные не могут пожаловаться и попросить о помощи; боль и беспомощное состояние приводят к серьезным психическим расстройствам. Послеоперационная боль ухудшает функцию легких, в результате чего уменьшаются дыхательные объемы, увеличивается функциональная остаточная емкость (FRC), что не позволяет перевести больного из искусственной вентиляции на спонтанное дыхание.

Метаболическая и гормональная реакции на травму вызывают повышение уровня катаболических гормонов, распад белков, жиров и углеводов. Послеоперационная боль очень опасна для больных, страдающих стенокардией, сердечной недостаточностью и т.д., т.к. вызывая увеличение потребности в кислороде за счет повышенной секреции катехоламинов, сердечная мышца попадает в состояние кислородного голодания, что приводит к инфаркту миокарда. Кроме традиционной техники обезболивания введением опиатов внутривенно или внутримышечно, за последние годы получили распространение новые методы, связанные с последними достижениями патофизиологического понимания боли.

Например, эпидуральная анестезия широко применяется после абдоминальных и торакальных хирургических вмешательств. Этот метод обеспечивает глубокую аналгезию, не вызывая угнетения дыхания. Пользуясь эпидуральным катетером, можно вводить местный анестетик в комбинации с опиатами в малых дозах капельным путем, добиваясь при этом полноценной анестезии без побочных действий.

Другим примером использования региональной техники обезболивания может служить интраплевральная анестезия путем введения местного анестетика в плевральную полость через катетер. Этот метод позволяет добиться совершенного обезболивания после оперативного удаления желчного пузыря и торакотомии.

В настоящее время все шире применяется техника "preemptive analgesia", действующая по принципу "лучше боль предотвратить, чем ее лечить". В этих случаях применяются обезболивающие средства до хирургического разреза, что предупреждает чрезмерное раздражение нервной системы и предотвращает "запоминание боли". Чаще всего это достигается комбинированием эпидуральной или спинальной анестезии в сочетании с наркозом или местная анестезия в сочетании с наркозом.

Другим примером может служить комбинация опиатов совместно с антивоспалительными средствами, уменьшающими побочные действия опиатов и увеличивающими обезболивание.

Варианты обезболивания при переломах костей

Приводим наиболее употребительные ныне в интенсивной терапии сокращения:
PEEP - непрерывное положительное давление на выдохе.
ARDS - респираторный дистресс - синдром взрослых.
FRC - резерв функциональной остаточной емкости легких.
COLD - хроническое обструктивное заболевание легких.
СаО2 - содержание кислорода в артериальной крови.
SaО2 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом.
MSOF - синдром дисфункции органов.
SVR - общее периферическое сопротивление.
СО - сердечный выброс.
dО2 - доставка кислорода.
vО2 - потребление кислорода (min).
PCWP - pulmonary capillary wedge pressure - давление заклиненных легочных капилляров.

При травмах большое значение придается нескольким факторам.

Гормон роста (growth hormon) вырабатывается в аденогипофизе. Его выделение стимулируется уменьшением объема крови, гипогликемией и понижением концентрации жирных кислот. Гормон роста повышает уровень глюкозы в плазме. Выяснено также, что при недостаточном поступлении пищи в организм гормоны роста обеспечивают положительный азотный баланс.

Гонадопротеины, половые гормоны и пролактин также появляются при травме в повышенном количестве. Их влияние изучено недостаточно.

Один из наиболее важных гормонов, выделяющихся при травме, - антидиуретический гормон (АДГ) или вазопрессин. Он выделяется гипоталамусом и отвечает за реабсорбцию воды из почечных канальцев.

Вазопрессин обычно выделяется в ответ на понижение объема циркулирующей крови. Снижение объема крови на 10% увеличивает концентрацию вазопрессина на 30%. Вазопрессин также выделяется в больших количествах у пациентов в послеоперационном периоде.

При травмах головного мозга наблюдается синдром неадекватного выделения антидиуретического гормона (АДГ). Этот синдром характеризуется недостаточным выделением мочи с высокой осмолярностью и гипонатриемией. Реже развивается синдром несахарного диабета, при котором вазопрессин не выделяется, что приводит к выведению большого количества слаборазбавленной мочи. Осмолярность крови в таких случаях высока.

Другой важный гормон, отвечающий за изменение объема циркулирующей крови и концентрацию электролитов, - альдостерон. Он вырабатывается надпочечниками и, в свою очередь, отвечает за стимуляцию ангиотензина-2, адренокортикотропного гормона и увеличение концентрации натрия в плазме. Альдостерон задерживает выделение натрия и хлора и усиливает выделение калия.

Адреналин и норадреналин выделяются при травме, страхе и гипогликемиях в больших количествах. Они увеличивают частоту сердечных сокращений, стимулируют как альфа-, так и бета-рецепторы, которые реагируют как на тип, так и на количество импульсов. Почки являются центральным органом в регуляции объема жидкости в организме и артериального давления. Обычно давление регулируется системой ренинангиотензин, которая реагирует не только на концентрацию жидкости в почечных канальцах, но также и на выделение катехоламинов.

Выделяется ренин, переходящий в ангиотензин-1, а затем в ангиотензин-2, вызывающий сильную вазоконстрикцию и увеличивающий частоту сердечных сокращений. Ангиотензин стимулирует выделение альдостерона и, таким образом, задерживает жидкость в организме. Контролируют уровень глюкозы в организме инсулин и глюкагон. Выделение инсулина после травмы является двуфазным. В ранней стадии высокая концентрация катехоламинов подавляет выделение инсулина. Это ведет к повышению уровня глюкозы в крови. Позднее развивается резистентность к инсулину. Хотя большое количество инсулина выделяется в кровь, его конечный эффект недостаточен.

Это объясняет, почему у пациентов после серьезной травмы или в состоянии сепсиса высокий уровень глюкозы в крови, который в острой стадии плохо поддается контролю. Если состояние организма переходит в анаболическую фазу, резистентность к инсулину падает. Уровень белков, углеводов, жиров в организме постепенно приходит к норме. В первые 10 часов после травмы глюкагон почти не влияет на метаболизм. Затем его концентрация в крови возрастает, и он начинает влиять на уровень глюкозы, аминокислот и жирных кислот в крови. Кроме того, глюкагон оказывает влияние на активность вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической). Между инсулином и глюкагоном обычно существует тесная связь, при травме соотношение между ними меняется.

Инсулин, однако, имеет более выраженный анаболический эффект, в то время, как глюкагон имеет выраженный катаболический эффект. Кроме вышеуказанных гормонов, при значительных Травматических повреждениях появляются различные формы простагландинов, которые влияют на агрегацию тромбоцитов. Кроме того, простагландины играют решающую роль в процессе воспаления. Этим объясняется, почему такие препараты, как аспирин, снижающие уровень простагландинов в тканях, дают хороший терапевтический эффект при бурситах и артритах.

Из других биологически активных веществ следует отметить серотонин. Он вызывает локальную дилатацию и боль. В зоне воспаления появляется гистамин. Кроме него, следует отметить интерглюкин-1 и кахектин.

- Читать далее "Симптомы инфекции кожи, мягких тканей и ее диагностика"

Оглавление темы "Вопросы хирургии":