«Главное то, что после того как вскрывают грудную клетку живого животного, а также вскрывают или удаляют капсулу, непосредственно окружающую сердце, сразу становится видно, что этот орган то движется, то останавливается; то есть какое-то время сердце сокращается, а какое-то — пребывает в неподвижности».
Вильям Гарвей.
Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus
(Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных).
Франкфурт: W. Fitzer, 1628

«В своем естественном состоянии сердце, при его исследовании в промежутках между хрящами пятого и шестого ребер у нижнего конца грудины, передает на переднюю поверхность грудной стенки ощущение движения, соответствующее по площади малому ее участку, не превышающему размеров раструба стетоскопа».
Рене Лаэннек. Трактат об опосредованной аускультации,
Париж: Didot Jeune, 1819

Осмотром и пальпацией верхушечного толчка сердца и прекардиальной пульсации завершают часть исследования сердечно-сосудистой системы, предшествующую аускультации. Перкуссия сердца (которая при правильном проведении дает достаточно точную информацию) принадлежит скорее истории врачебного искусства, чем стандартной современной практике.

И наоборот, оценка сердечного толчка остается важной частью исследования сердца. Этот способ обеспечивает получение важной информации о размерах и функции сердца и может даже выявить признаки увеличения желудочков сердца до появления изменений на ЭКГ или рентгенограмме.

1. Опишите историю метода пальпации сердечного толчка.

Пальпация области сердца была описана 3500 лет назад в папирусе Эберса, главном медицинском документе Древнего Египта, датируемом 1550 г. до нашей эры. В нем описаны 15 заболеваний живота, 29 болезней глаз, 18 — кожи, и перечислено не менее 21 способа лечения кашля. В разделе, озаглавленном « Начала секретов медицины: Знание движений сердца и Знание сердца», подробно описана пальпация сердечного толчка.

С тех пор и до Средних веков пальпация грудной клетки была забыта, и только после работ Вильяма Гарвея движения сердца вновь стали предметом научного обсуждения. В вышедшей в 1628 г. книге «De Motu Cordis» Гарвей писал: «Сердце восстает и поднимается вверх к некоей точке так, что в этот момент ударяет изнутри по грудной стенке, и толчок от этого удара чувствуется снаружи». Впоследствии важный вклад в искусство пальпации прекардиальнои области внесли Р. Лаэннек, его учитель Жан-Николас Корвизар и сэр Джеймс МакКензи.

2. Какой из сердечных толчков можно оценить при осмотре пациента?

Единственный сердечный толчок, который можно увидеть и пропальпировать у здорового человека — это верхушечный толчок (также называемый точкой максимальной пульсации), который представляет собой всего лишь движение стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки навстречу грудной клетке. Как правило, он расположен по среднеключичной линии в пятом межреберье, и более чем в половине случаев может отсутствовать.

При патологии возможно появление дополнительных сердечных толчков и колебаний грудной стенки, отражающих изменения механики движения желудочков, предсердий и крупных сосудов. Поэтому важен систематический поиск этих симптомов.

3. Какие области сердца исследуют?

Те же самые, что и при аускультации. Помимо собственно верхушечного толчка (отражающего преимущественно сокращения левого желудочка), следует пальпировать область основания сердца с двух сторон (в правой и левой парастернальной областях, что соответствует проекциям стволов аорты и легочной артерии) и нижнюю часть левой парастернальной области (проекцию правых желудочка и предсердия).

4. Можно ли пропальпировать сокращение правого желудочка у здорового человека?

Нет. Сокращения правого желудочка не производят ни видимого, ни пальпируемого движения грудной стенки. Только иногда, и обычно у детей и молодых людей с малым переднезадним размером грудной клетки, можно пропальпировать слабые движения правого желудочка. То же относится и к области основания сердца: в норме вы не ощутите никаких движений.

5. Как оценивают сердечный толчок?

• Сначала при осмотре, который может оказаться даже полезнее пальпации. Направьте свет по касательной к грудной клетке, что поможет выявить области западения и выбухания при движениях сердца.

• Затем перейдите к пальпации прекардиальной области, тщательно оценивая все основные точки. Уложите пациента на спину, пропальпируйте все области пульсации сердца и оцените ее силу. Затем определите площадь пульсации, попросив пациента повернуться на левый бок. Это также может помочь вам выявить ранее недоступный для пальпации верхушечный толчок и другие пульсации, например сопровождающие S3 и S4. Для определения выраженных колебаний грудной стенки (т.е. постоянных движений сердца) используйте ладонь.
Проксимальными участками пястных областей лучше всего определять дрожание, а подушечками пальцев — точную локализацию различных патологических пульсаций.

6. Как можно соотнести движения прекардиальной области с сердечным циклом?

Одновременно пальпируя сонную артерию или выслушивая первый и второй тоны сердца.

7. Какие характеристики верхушечного толчка принято анализировать?

• Локализацию. В норме верхушечный толчок расположен по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, что часто (но не обязательно) совпадает с областью непосредственно под соском. Перегрузка левого желудочка объемом крови (например, при аортальной или митральной регургитации) приводит к смещению верхушечного толчка вниз и латерально.

Наоборот, перегрузка давлением (при аортальных стенозе или гипертензии) ведет к смещению верхушечного толчка вверх и медиально (по крайней мере на начальном этапе). Недостаточность и декомпенсация работы желудочка, независимо от их этиологии, приводят к смещению верхушечного толчка вниз и латерально.

Этот симптом, не обладая достаточной чувствительностью, тем не менее весьма специфичен для кардиомегалии, снижения фракции выброса и высокого давления заклинивания легочных капилляров. Соотношение верхушечного толчка с анатомическими ориентирами (например, левой подмышечной линией) позволяет лучше описать его смещение.

• Площадь верхушечного толчка. У лежащего на левом боку пациента площадь верхушечного толчка в норме составляет 18 мм. Более разлитой верхушечный толчок считают патологическим. Площадь верхушечного толчка, превышающая 4 см, специфична для кардиомегалии.

• Продолжительность выявления верхушечного толчка — одна из его важнейших характеристик. В норме верхушечный толчок непродолжителен, и никогда исчезает до середины систолы. Длительный верхушечный толчок (до второго тона сердца и дольше, нередко видимый глазом) принято считать патологическим, пока не будет доказано обратное.

Увеличение продолжительности верхушечного толчка обычно свидетельствует о повышенной нагрузке давлением или объемом, или о кардиомегалии. Для дифференциального диагноза важна полная клиническая картина:
- Отсутствие патологических шумов характерно для кардиомегалии и снижения фракции выброса.
- Систолический шум, напротив, возможен при тяжелой перегрузке миокарда давлением (в результате АС).
- Диастолический шум аортальной регургитации (приводящий к перегрузке объемом) в сочетании с непостоянным характером верхушечного толчка характерен для легкой степени тяжести поражения.

• Амплитуда. Имеется в виду не продолжительность импульса, а его сила. Гипердинамический верхушечный толчок («укол»), приподнимающий палец врача, можно обнаружить при перегрузке миокарда объемом и повышении сердечного выброса (например, при аортальной регургитации или дефекте межжелудочковой перегородки), а также у здоровых людей с очень тонкой грудной стенкой.

Точно так же гиподинамический верхушечный толчок может быть следствием как простого ожирения, так и застойной кардиомиопатии. В таких случаях верхушечный толчок не только гиподинамический, но и увеличенный в размерах, немного повышенной продолжительности, а также смещенный вниз/латерально.

• Форма. В норме верхушечный сердечный толчок единичный. Очевидно, что его удвоение или утроение — патология.
Следовательно, нормальный верхушечный толчок единичный, диаметром около 18 мм, короткий (в пределах первого тона сердца), ранний систолический, непостоянный, и пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии.

- Читать далее "Советы по оценке патологических пульсаций в области сердца"

1. Советы по осмотру вен шеи и оценке центрального венозного давления (ЦВД)
2. Советы по оценке яремного венозного пульса
3. Советы по оценке патологии яремного венозного пульса
4. Как измерить центральное венозное давление (ЦВД) при осмотре?
5. Значение изменений ЦВД (давления в яремной вене)
6. Советы по оценке абдоминально-яремного рефлюкса
7. Советы по оценке симптома Куссмауля
8. Советы по оценке венозного шума
9. Советы по оценке сердечного толчка (верхушечного толчка)
10. Советы по оценке патологических пульсаций в области сердца