Советы по оценке яремного венозного пульса

Советы по оценке яремного венозного пульса

1. Как отличить пульсацию сонных артерий от пульсации яремных вен?

Используя следующие отличительные особенности:

• Форма пульсовой волны. Венозная пульсация диффузна, расщеплена по крайней мере надвое, с медленным подъемом. Напротив, пульсация сонной артерии отчетливо локализована и не расщеплена, а пульсовая волна нарастает быстро. Наиболее характерен для венозного пульса «провал» пульсовой волны, а для артериального — ее подъем.

• Зависимость от положения тела. Пульсация сонных артерий, в отличие от венозного пульса, при изменениях положения тела никогда не изменяется. Если пациент садится или встает, пульсация вен смещается вниз по направлению к ключицам. Когда пациент ложится, пульсация вен постепенно смещается вверх по направлению к углу нижней челюсти, и за ушной раковиной может даже исчезнуть.

• Реакция на дыхание. В отсутствие патологии органов грудной клетки (и симптома Куссмауля) во время вдоха верхний край столба крови при венозной пульсации смещается по направлению к сердцу, поскольку снижается внутригрудное давление и увеличивается венозный возврат. Напротив, пульсация сонных артерий остается неизменной.
Единственным исключением является парадоксальный пульс, но даже в этом случае разница редко видна при осмотре и обнаруживается только при пальпации. Обратите внимание, что на вдохе пульсация вен более заметна (увеличивается венозный возврат), хотя среднее «яремное давление» и уменьшается.

• Реакция на пальпацию. Яремный венозный пульс слишком слабый, чтобы его пропальпировать. Даже легкое сдавление вены приводит к накоплению крови дистальнее места давления и блокирует венозную пульсацию. Напротив, пульсация сонных артерий не только доступна пальпации, но и очень сильная.

• Реакция на сдавление живота. Продолжительное надавливание на живот (абдоминально-яремный тест) не изменяет характеристик пульса на сонных артериях, но в норме усиливает, во всяком случае временно, венозный пульс.

2. Как следует оценивать яремный венозный пульс?

Это требует большого труда и долгой практики.
• Вначале осмотрите правую яремную вену, поскольку ее сообщение с правым предсердием более прямое.
• Расположите пациента так, чтобы уровень колебаний столба крови в вене был хорошо виден. Направьте луч света по касательной к коже, чтобы видеть пульсацию вен лучше.
• Тщательно определите уровень столба венозной крови, временные характеристики, амплитуду и компоненты пульсовой волны. Отметьте изменения, возникающие при дыхании.
• Если связать волны с той или иной фазой сердечного цикла все же оказывается трудно, попробуйте одновременно выслушивать сердце или пальпировать пульс на правой лучевой или левой сонной артериях.

Помните, что пульсовая волна по наружным яремным венам передается плохо, поэтому, хотя на этих артериях определять ЦВД удобно, оценивать на них яремный венозный пульс нежелательно.

3. Назовите компоненты пульсовой волны на яремных венах.

Все зависит от того, смотрите ли вы на пациента или на запись пульсовой волны. Колебания яремных вен отражают циклические изменения давления в правом предсердии. Поскольку колебания венозного давления выражены незначительно (3-7 мм рт. ст., или 4-11 см вод. ст.), максимумы и провалы яремного пульса зарегистрировать легко, но рассмотреть у постели больного трудно. В результате этого:
• При графической регистрации яремный венозный пульс состоит из трех положительных (А, С и V) и трех отрицательных (X, X1 и Y) волн. Волны расположены в следующем порядке: А, X, С, X1, V, Y.
• При осмотре у постели больного яремный венозный пульс состоит только из двух положительных (А и V, А выше V) и двух отрицательных (X1 и Y, X1 глубже, чем Y) волн. Волны С и X не видны (С обычно поглощается волной А, а X сливается с X1). Помните, что отрицательные волны видны лучше положительных.

Ориентиры для определения венозного пульса

4. Объясните физиологический смысл яремного венозного пульса.

Яремный венозный пульс отражает соотношения между объемом крови в венах, тонусом вен и гемодинамикой правых отделов сердца. Во время диастолы он отражает давление наполнения правого желудочка, а во время систолы — давление в правом предсердии.

5. Объясните физиологический смысл положительных и отрицательных волн яремного венозного пульса.

Это, по сути, показатель деятельности правых отделов сердца. Таким образом, оценка венозного пульса не сводится к простой констатации подъемов и снижений столба крови в венах; эти изменения должны соотноситься с другими физиологическими и клиническими параметрами, такими как ЭКГ, пульс на сонных артериях, сердечные тоны. Точнее:

• Волна А (первая и главная положительная волна) вызвана сокращением правого предсердия (Atrium). По времени волна А появляется после зубца Р на ЭКГ и совпадает с четвертым тоном сердца (если он есть). Она ненамного опережает первый тон сердца и появление пульсовой волны на сонной артерии.

• Волна С (вторая положительная волна (видна только при графической записи)), возникает при движении кольца трехстворчатого клапана в полость правого предсердия и совпадает с фазой изоволюмического сокращения желудочков. Небольшой вклад в образование этой волны вносит передаточная пульсация с сонной артерии. МакКензи расценивал ее лишь как артефакт каротидного пульса (отсюда и название — «С» — Carotid).
Интервал между волнами А и С соответствует интервалу P-R на ЭКГ (Венкебах описал вторую степень атриовентрикулярной блокады, носящую его имя, пользуясь оценкой именно интервала А-С). Поскольку волна С видна очень плохо, мы опустим ее из нашего дальнейшего обсуждения.

• Ранняя отрицательная волна X (расположенная между А и С) возникает при расслаблении правого предсердия. Наибольшее позднее отрицательное отклонение (XI) возникает при движении створок трехстворчатого клапана в полость правого желудочка. Движущийся вниз и вперед клапан действует во время изотонического сокращения правого желудочка как поршень, в результате чего возникает сила, засасывающая кровь из крупных вен в полость правого предсердия.
Отрицательное отклонение XI возникает во время систолы, совпадает с выбросом крови из правого желудочка и пульсовой волной на сонных артериях и занимает промежуток между первым и вторым тонами сердца, завершаясь непосредственно перед вторым тоном. В нашем обсуждении мы не касаемся отдельно отрицательного отклонения X, а рассматриваем сочетание X и XI, видимое при осмотре пациента.

• Волна V (третья положительная волна) возникает в конце систолы правого желудочка и в раннюю фазу его диастолы (Ventriculus). Волна V совпадает с максимальным подъемом пульсовой волны на сонной артерии и достигает максимума сразу же после второго тона. Поскольку правый желудочек начинает расслабляться при закрытом трехстворчатом клапане, кровь накапливается в правом предсердии и генерирует положительную волну венозного пульса.

• Отрицательная волна Y (последняя отрицательная волна) образуется в раннюю фазу диастолы правого желудочка вследствие открытия трехстворчатого клапана и изгнания крови из правого предсердия. Совпадает с третьим тоном сердца.

На практике увидеть можно только максимумы А и V и комбинацию отрицательных волн XI и X (далее мы будем называть их «волной X»), а также волну Y. Обычно максимум А выше максимума V, а волна X глубже волны Y. Вообще, легче оценивать временные параметры венозного пульса по волнам X и Y, а не по волнам А и V.

6. Кто такой Венкебах?

Карел Ф. Венкебах (Karel F. Wenckebach; 1864-1940) — голландский врач. Основываясь на наблюдении, проведенном итальянским физиологом Луиджи Лучани, Венкебах в 1899 г. описал явление, которое до сих пор носит его имя. Он описал сорокалетнюю больную с аритмичным пульсом.

Венкебах обосновал свое заключение записью кривой артериального пульса у больной, наблюдением за ее венозным пульсом и регистрацией внутрипредсердного и внутрижелудочкового давлений в сердце лягушки. Выводы Венкебаха опередили изобретение ЭКГ на два года, открытие атриовентрикулярного узла — на семь лет, а синоатриального узла — на восемь лет.

Несмотря на свою гениальность, он оставался скромным и обаятельным человеком, относившимся к себе с легкой иронией и пронесшим через всю жизнь любовь к искусству и английской деревне.

Он утверждал, что он вовсе не великий, а просто счастливый человек. Коллеги любили его и называли запросто «Венки». Среди его многочисленных друзей были сэр Уильям Ослер и Джеймс МакКензи, с которым он состоял в многолетней переписке. Венкебах очень высоко оценил вышедшую в 1902 г. книгу МакКензи «Изучение пульса».

Имя Венкебаха, мастера клинической диагностики и первопроходца в изучении сердечных аритмий, связано не только с описанным им явлением, но и с первым сообщением о пользе применения хинина при мерцательной аритмии. Венкебах преподавал в Утрехте, Гренингене, Страсбурге и, наконец, в Вене, где и умер от уросепсиса вскоре после начала Второй мировой войны.

7. Как изменяется пульс на яремных венах при дыхании?

При вдохе увеличивается возврат венозной крови к сердцу, что приводит к растяжению его правых камер и, по закону Старлинга, увеличивает силу сокращений правого предсердия и правого желудочка. В результате этого при вдохе пульс на яремных венах становится более отчетливым; лучше видны отрицательные волны X и Y. Более выраженными становятся и положительные максимумы.

Напротив, во время выдоха волна А может уменьшиться настолько, что максимальной положительной волной становится V.

8. Как дыхание влияет на давление крови в яремных венах?

Обратным образом. При вдохе среднее давление крови в яремных венах снижается, при выдохе — повышается.

9. Какие болезни можно диагностировать по пульсу на яремных венах?

Довольно многие. Некоторые из них не только распространенные, но и важные, и отражаются на форме как максимумов, так и отрицательных волн.

- Читать далее "Советы по оценке патологии яремного венозного пульса"

Оглавление темы "Советы по обследованию сердечно-сосудистой системы":