Симптомы эндокардита и его диагностика

Симптомы эндокардита и его диагностика

Инфекционный эндокардит - заболевание, характеризующееся воспалительным поражением клапанных структур и эндокарда. Течение его зависит во многом от возбудителя и типа клапана (неизменный ранее собственный клапан, измененный собственный клапан, искусственный клапан).

Кроме того, по существующей классификации выделяют острый, чаще стафилококковый эндокардит, с быстрым течением, который заканчивается фатальным исходом за 6 недель, и подострый, чаще стрептококковый эндокардит, с более медленным течением.

Эндокардит на собственных клапанах - практически все известные патогенные микроорганизмы могут быть причиной эдокардита. Стрептококки являются этиологическим агентом у 55% больных, стафилококки - у 30%. Золотистый стафилококк отличается высокой степенью деструкции тканей, метастазировани-ем инфекта и острым течением.

Энтерококки вызывают около 6% эндокардитов (чаще развиваются у больных с урогенитальной инфекцией/манипуляцией). В целом, около 60-80% больных этой подгруппы имеют предшествующие заболеванию изменения клапана (дегенеративные, ревматические, врожденные поражения).

Эндокардит у наркоманов после внутривенных инъекций более чем у 50% больных возбудителем является Staph. aureus, очень часто выявляется множественная флора. Начало заболевания, как правило, острое, в 50% случаев поражается трехстворчатый клапан, в 25% - аортальный, в 20% - митральный. Характерны метастатические абсцессы.

Эндокардит после протезирования клапанов составляет 10-20% эндокардитов. Это осложнение развивается у 2,2% больных после протезирования клапанов, одинаково часто при использовании механических и биологических протезов. Различают ранние (до 60 дней после операции) и поздние эндокардиты искусственных клапанов. Половина ранних и треть поздних эндокардитов - стафилококковые.

Кроме этого в группе ранних эндокардитов более часты грамм-отрицательные бактерии и грибы. Наиболее частая причина "поздних" эндокардитов стрептококки.

Патогенез и патологическая анатомия эндокардита

Основное патологическое образование, характеризующее эндокардит -вегетация. Ряд неинфекционных поражений (травма эндотелия, рубцевание, злокачественные заболевания) ведет к так называемым стерильным вегетациям, которые могут впоследствии инфицироваться и быть источником эндокардита.

Поражение чаще наблюдается в камерах сердца с относительно высоким давлением (левое сердце) и дистальнее перепада; чаще наблюдается на клапанах, имеющих недостаточность, чем стеноз. Запускающий фактор процесса - бактериемия, как следствие ряда заболеваний (например, уросепсис), либо травмы кожи и слизистых.

Клинические проявления. Большая часть клинических проявлений -это прямые последствия наличия вегетации и иммунной реакции организма. Симптомы появляются обычно через 2 недели после воздействия фактора, вызвавшего бактериемию. Практически все больные имеют лихорадку (кроме очень пожилых, а также больных с почечной недостаточностью или с тяжелой сердечной недостаточностью).

Сердечные шумы выслушиваются практически у всех больных, за исключением первых дней заболевания, а также наркоманов с поражением трехстворчатого клапана. Характерны изменения аускультативной картины по мере течения заболевания. Часто возникают нарушения ритма. Спленомегалия отмечается не более чем у половины больных. На конъюнктиве, твердом и мягком небе, на коже шеи, груди, предплечий, кистей и стоп часто заметны петехии. Хрупкость капилляров может обнаружиться после легкой травмы кожи.

При остро протекающем эндокардите на ладонях и подошвах могут выявляться пятна или безболевые кровоподтеки (пятна Джейнуэя). Диагностическое значение имеет появление умеренно болезненных изменений кожи - узелков Ослера. Пальцы в форме барабанных палочек развиваются у части больных с длительным процессом. Эмболические осложнения (часто тяжелые) встречаются у 30% больных. Микотические аневризмы в области септического эмбола ведут к разрывам, даже через годы после терапии.

Септическое метастазирование, часто сопутствующие стафилококковому процессу, разнообразно по топике, включая легкие, головной мозг, миокардиальные абсцессы. Поражения почек - абсцессы и гломерулонефрит.

Лабораторная диагностика эндокардита

Бактериологическое исследование крови имеет важнейшее значение в диагностике заболевания. Помочь в диагностике могут серологические исследования. Достаточно информативны биопсии из эмболических образований. Положительным лабораторным признаком является нормоцитарная, нормохромная анемия; наличие ревматоидного фактора, высокая СОЭ, гематурия, протеинурия.

Важнейшим методом выявления вегетации является эхокардиография, особенно чреспищеводная, чувствительность которой составляет до 90%

Лечение эндокардита

Выработанный метод терапии у большинства больных коррегируется не менее двух раз на протяжении заболевания: до и после установления этиологии возбудителя.

При подозрении на эндокардит у больного с собственным клапаном лечение должно быть направлено на подавление энтерококка (т.к. он более устойчив к лечению, а стрептококк отвечает хорошо на антиэнтерококковую терапию). Используется внутривенное введение пенициллина (ампициллина) с гентамицином.

Больным-наркоманам, выбор антибактериальной терапии производят с учетом возможности наличия золотистого стафилококка Staph. aureus или грамм-отрицательных организмов. У больных после протезирования клапанов из-за высокой частоты инвазии Staph.epidermidis и Staph.aureus лечение начинают с гентамицина и рифампицина. Результаты посева крови диктуют назначение антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизма и минимальной ингибирующей активности антибиотика in vitro.

Если этиологический фактор не имеет антибактериальной альтернативы либо повторные посевы крови продолжают оставаться положительными, лечением выбора считается операция. Кроме этого, в замене протеза нуждаются практически все больные с искусственным клапаном.

Профилактика. Несмотря на относительно низкую степень риска, профилактика рекомендуется пациентам, имеющим структурные изменения клапанов, либо тем из них, которым предстоит процедура, потенциально приводящая к бактериемии. К этой группе относятся лица, перенесшие однажды эндокардит, с искусственным клапаном, имеющие клапанные и иные поражения (кроме дефекта межпредсердной перегородки), а также больные с гипертрофической асимметричной кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана с признаками митральной регургитации (в том числе, только эхо данные).

- Читать далее "Методы диагностики болезней органов грудной клетки в пульмонологии"

Оглавление темы "Диагностика болезней сердца и легких":