Такое исследование было (март 1967 - февраль 1979 г.) выполнено у 1109 больных раком легкого, из них у 308 (27,8 %) медиастиноскопия дала положительные результаты - выявлены метастазы в лимфатические узлы или прорастание в органы средостения. Частота метастазирования при центральной, периферической и медиастинальной форме рака и ее зависимость от долевой локализации представлена на рисунке. Чаще метастазирует рак правого легкого (30,7 %), несколько реже - левого (22,9 %). Кроме того, что представляется особенно важным в аргументации тотальной медиастиноскопии для всех больных, которым предстоит операция, этот метод как никакой другой позволяет выявить контралатеральное метастазирование, имеющее определенную закономерность в зависимости от долевой локализации рака.

Известную роль в уточнении распространенности процесса сыграла расширенная медиастиноскопия, область которой по сравнению с обычВместо комментария к этим данным уместно воспользоваться крылатой фразой D. Harken и соавт. (1954), утверждавших на заре применения медиастиноскопий, что методика, позволяющая неоперабельным больным избегнуть лишних страданий, так же важна, как и методы терапии курабельных больных. Если к этому присовокупить значительное снижение числа пробных торакотомий после медиастиноскопий, то окажется, что этот метод и его расширенные варианты существенно увеличивают диагностические возможности при раке легкого.

Небезынтересно сопоставить частоту метастазирования в паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы с рентгенологическими признаками рака легкого. С этой целью нами было проведено ретроспективное исследование 432 больных, наблюдавшихся с ноября 1965 по декабрь 1977 г., у которых диагноз был верифицирован с помощью эндобронхиальной биопсии или исследования операционных препаратов. У 71 больного (16,4 %) с неоперабельными формами рака медиастиноскопически доказаны метастазы в лимфатические узлы средостения.

С гомогенными затемнениями легочной ткани без четких анатомических границ наблюдалось 204 больных, из них у 47 обнаружены метастазы. У 91 больного этот рентгенологический синдром выявлен в правом легком, из них у 31 оказались метастазы (34,1 %). Слева он зарегистрирован у ИЗ больных, метастазы - у 16 (14,2 %). Долевые и сегментарные ателектазы диагностированы у 126 больных. В этой группе как в правом, так и в левом легком метастазы обнаружены у 8 больных (6,3 %). Округлые тени выявлены у 102 больных, у 16 из них оказались метастазы (15,7 %).

Диссеминированный процесс в легочной ткани рентгенологически зафиксирован у 17 больных, у 3 из них обнаружены метастазы (17,6 %). Полостная форма рака диагностирована у 11 больных; у 1 из них были метастазы в лимфатические узлы средостения. Повышенная прозрачность легочной ткани наблюдалась у 6 больных, причем ни у одного из них не были медиастиноскопически доказаны метастазы в лимфатические узлы.

Приведенные результаты исследования, так сказать «информация к размышлению» для тех, кто придерживается тактики избирательной медиастиноскопии при определении операбельности больных раком легкого. Видимо, синдромы гомогенных тканей и округлых образований как проявление рентгенологической картины рака легкого служат обязательным показанием к медиастиноскопии.

Осложнения медиастиноскопии

Рассуждая о диагностическом значении медиастиноскопии, необходимо (как и для всякого эндоскопического метода) взвесить соотношение польза/риск.

Чаще всего медиастиноскопия осложняется кровотечением (порой необильным) на разных этапах исследования, особенно после иссечения лимфатических узлов. Аспирируя кровь из раневого канала, нельзя извлекать медиастиноскоп, следует коагулировать или туго тампонировать раневой канал заранее приготовленной узкой лентой из гемостатической марли. Для этого удобен медиастиноскоп со встроенным аспиратором, не закрывающим поле зрения при манипуляциях в глубине раневого канала. Через 3-5 мин ленту аккуратно извлекают, кровотечение на этом обычно заканчивается.

В равной степени возможно ранение легочных артерий, особенно справа, где правая легочная артерия перекрывает правый главный бронх и лимфатические узлы, расположенные по его нижнему краю.

Для остановки кровотечения 3 раза была произведена торакотомия, конечно, она была бы запоздалой при медиастиноскопии под местной анестезией. Наблюдавшийся 1 летальный исход был обусловлен недооценкой общего состояния больного, которому эксплорация (даже диагностическая) средостения была противопоказана. Смерть наступила в момент введения в наркоз, тотчас после кожного разреза. Повреждения возвратного нерва чаще возникают слева вследствие анатомических особенностей соотношения его с левым главным бронхом. Подобное осложнение наблюдалось у 3 больных. Профилактика заключается в тщательной препаровке и диссекции окружающей клетчатки.

Приведенные статистические сведения позволяют утверждать, что в опытных руках соотношение «польза»/риск весьма высоко и оправдывают включение медиастиноскопии в круг бронхологических методов диагностики.

- Читать далее "Трансторакальная биопсия. Игловая биопсия легкого"