Для удобства изложения результатов оценки произвольно объединены среднедолевые формы с базальными и не учтены аксиальные. При верхнедолевых формах выявилось статистически достоверное (р > 0,05) преимущество биопсии через бронхофиброскоп [17 из 20 (85,0 %)] перед биопсией жесткими щипцами через ригидный бронхоскоп [14 на 40 (35 %)], хотя при использовании гибких щипцов через управляемый направитель во время РБС получены такие же высокие результаты, что и при БФС [60 на 71 (84,5 %)], а эффективность браш-биопсии была лишь немногим ниже [61 на 80 (76,2 %)] при отсутствии статистически достоверной разницы между ними (р > 0,05).

При визуальной диагностике всех центрально расположенных опухолей, а также биопсии опухолей сегментарных бронхов средней и нижней долей и опухолей долевых бронхов независимо от их локализации тип бронхоскопа при проведении исследования не имел значения.

Влияние рентгенологических синдромов проявления опухоли на результативность бронхоскопической диагностики и биопсии при раке легкого было изучено потому, что предопределяющим фактором выбора вида бронхоскопии и связанных с нею манипуляций служат рентгенограммы. По анализу рентгенограмм 1154 больных изученной серии было определено 6 основных рентгенологических синдромов, присущих раку легкого: гомогенные и негомогенные затемнения, не связанные с анатомическими границами сегментов и долей легких (26,7 %); лобарные и билобарные затемнения (27,6 %); сегментарные и бисегментарные затемнения (25,1 %); шаровидные тени (12 %); солитарные полости (5 %); затемнения всего легкого (0,8 %). Другие рентгенологические признаки или их полное отсутствие составили 2,8 % и при рассмотрении эффективности бронхоскопической диагностики в расчет не брались.

Наибольшие, хотя статистически и недостоверные (р > 0,05), преимущества биопсии при БФС обозначились при шаровидных тенях. При сегментарных затемнениях статистически достоверно (р > 0,01) преимущество биопсии гибкими кусачками, вводимыми при РБС через управляемый направитель под оптическим или рентгенологическим контролем, перед всеми другими видами бронхоскопической биопсии. Однако при полостях эффективность этой методики существенно (но недостоверно из-за малого числа наблюдений) уступает биопсии при БФС и (с высокой степенью достоверности - р > 0,01) биопсии жесткими кусачками. Результаты всех видов биопсий щипцами с помощью РБС и БФС при долевых затемнениях и затемнениях, не связанных с анатомическими границами, практически одинаковы.

Эффективность аспирационной биопсии катетером и браш-биопсии через бронхофиброскоп также в известной степени обусловлена рентгенологическими проявлениями рака легкого. Для затемнений вне анатомических границ, долевых и сегментарных затемнений несколько предпочтительнее аспирационная биопсия катетером, а при полостных тенях - браш-биопсия. При шаровидных тенях результаты, полученные с помощью этих методик, близки друг к другу. Статистически достоверная разница (р > 0,01) между аспирационной биопсией катетером и браш-биопсией отмечена только при сегментарных затемнениях и затемнениях без четких анатомических границ.

Визуализация опухоли при БФС с большей частотой была отмечена при затемнениях доли и сегмента, а при других рентгенологических проявлениях преимущество (хотя и недостоверное) оказалось на стороне РБС. Отсутствие статистически достоверной разницы между результатами биопсии в большинстве случаев свидетельствует лишь о тенденции к преимуществу того или иного вида бронхоскопии в зависимости от рентгенологической картины. Однако и это может оказаться полезным в выборе метода бронхоскопии и биопсии.

Необходимо иметь в виду определенную условность поиска влияния рассмотренных выше факторов на эффективность биоптической верификации рака легкого, но в известной степени их учет помогает в выработке диагностической тактики. Эффективность биопсии, безусловно, возрастает при одновременном сочетании разных ее способов.

И все же у опытных бронхологов, даже вооруженных современной эндоскопической техникой и электронно-оптическими преобразователями, бывают диагностические ошибки. Кажется, что все сделано, однако верификации рака легкого нет. Поэтому интересно рассмотреть причины ошибок, которые увели с истинного диагностического пути под флагом «сделано все». Приведем несколько наблюдений.

Больной П.. 50 лет. находился в клинике с диагнозом ателектаза заднего сегмента левой верхней доли, томографически проявившегося периферической полициклической тенью. Комбинированная бронхоскопия под рентгенологическим контролем с аспирационной биопсией катетером и браш-биопсией через бронхофиброскоп признаков опухоли не обнаружила. Цитологическое исследование отрицательное. Повторная бронхоскопия под местной анестезией - браш-биопсия и биопсия щипцами через бронхофиброскоп из того же бронха. Результат отрицательный. Учитывая стойкость рентгенологической картины, решено перед операцией выполнить медиастиноскопию, при которой были обнаружены метастазы аденокарциномы. Причиной ошибки послужила нераспознанная девиация сегментарного бронха, приведшая к неправильной пространственной ориентации.

Следующим примером может служить история болезни больного С, 73 лет, с огромной шаровидной опухолью нижней доли справа. При БФС под местной анестезией обнаружены признаки экстрабронхиального сдавления бронхов с отчетливым щелевидным стенозом субсегментарных бронхов. Бронхоскопические симптомы были неправильно истолкованы и биопсия не произведена. Исследование операционного препарата показало наличие низко дифференцированного рака. Ошибка заключалась в недостаточной оценке рентгенограмм и отказе от биопсии при косвенных признаках р?ка легкого.

Еще одно наблюдение. Больной Б., 59 лет, обратился в лечебное учреждение 27. 09. 76 г. с жалобами на гемофтиз и общее недомогание. Рентгенологически обнаружено полициклическое овоидной формы образование в области верхушки верхней доли справа, расцененное как воспалительный очаг. После курса антибиотикотерапии состояние больного улучшилось. Бронхоскопию не делали. Повторная госпитализация в 1978 г. На рентгенограмме гигантская полость, занимающая верхушку правой верхней доли, с тенями, подозрительными на внутриполостные секвестры, и «дорожкой» к корню правого легкого. Заподозрен абсцесс легкого. Произведены комбинированная диагностическая и санационная бронхоскопия (4 раза) под общим обезболиванием: расширение шпоры верхнедолевого бронха справа, она каменистой плотности при инструментальной пальпации, ограничена в подвижности; слизистая оболочка гладкая, отечная; устье Вп сужено за счет отека.

Биопсия ската верхнедолевого бронха, биопсия катетером под контролем ЭОП из полости, браш-биопсия из В2, биопсия межсегментарной шпоры гибкими щипцами и биопсия ската карины жесткими щипцами. Опухоль не обнаружена! В операционном препарате обнаружен солидный рак с распадом.

Ошибка заключалась в попытках получить ткань из зоны некроза без учета эндоскопической картины, при которой была показана трансбронхиальная пункция. Ретроспективная оценка операционного препарата доказала интимную связь инвазированных лимфатических узлов корня легкого с вышеназванными структурами.

Ошибочными оказались результаты бронхоскопического исследования у больного В., 54 лет; на рентгенограмме была выявлена полициклическая тень в верхней доле слева. Комбинированная бронхоскопия под наркозом. При БФС обнаружено сдавление В2. Браш биопсия и аспирационная биопсия катетером под контролем ЭОП. Отрицательный результат цитологического исследования. Операция. В операционном препарате низкодифференцированная форма аденокарциномы. Правильно поступил бронхолог, если бы попытался получить ткань гибкими щипцами из области четко видимой тени; наконец, повторил бы бронхоскопию.

Причины ошибок, а они довольно типичны - неправильная трактовка рентгенограмм, недоучет эндоскопических признаков (именно косвенных, а не прямых), трафарет биопсийной техники.

- Читать далее "Распространенность опухолевого процесса. Биопсия поражения бронха"