Трансцервикальная биопсия - группа оперативных эндоскопии, с помощью которых можно выполнять исследования через шейный доступ. К ним относятся прескаленная биопсия, цервикальная и медиастиноскопия.

Традиционная прескаленная биопсия при непальпируемых лимфатических узлах у больных с легочной патологией должна быть оставлена, так как намного уступает в информативности медиастиноскопии. Проведя проспективное изучение разрешающих возможностей обоих методов (март 1966 - декабрь 1970 г.) у 105 больных с саркоидозом, нами были доказаны преимущества медиастиноскопии.

Эти данные можно было бы пополнить литературными ссылками, подкрепив их цифрами. Однако вряд ли это необходимо, так как в итоге положительные результаты прескаленной биопсии при раке свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, а для суждения о природе многих бронхоаденопатий и диссеминации легких они часто недостаточны.

Медиастиноскопия

Это был значительный шаг вперед, позволивший целенаправленно производить биопсию и изучать наиболее уязвимые лимфатические узлы при аденопатиях и метастатических процессах различной этиологии.

Медиастиноскопия относится к оперативным эндоскопическим исследованиям и требует для своего выполнения условий операционной. Вскрытие средостения, богатого клетчаткой, не допускает каких-либо нарушений норм асептики. Кроме того, возможность непредвиденных осложнений обусловливает готовность к торакотомии. Медиастиноскопию выполняют на операционном столе в положении больного на спине, подложив ему под плечи плоскую клеенчатую подушку размером 60x40x8 см. Таким образом создается положение, при котором увеличивается расстояние между грудиной и трахеей. Как и для каждой эндоскопии для медиастиноскопии необходим специальный инструментарий: основной и вспомогательный. Медиастиноскопию осуществляют с помощью медиастиноскопа Карленса.

Помимо этого, для шейной медиастинотомии необходим общехирургический инструментарий.
Стремление увеличить диагностические возможности медиастиноскопии привело G. Specht (1965) к модификации метода. С целью развития этой идеи в легочно-хирургической клинике Свердловского пульмонологического центра были разработаны оригинальные приемы, позволившие исследовать не только центральное средостение, но и корни обоих легких с биопсией, недоступных медиастиноскопии по Карленсу бронхопульмональных и субаортальных лимфатических узлов и легочной ткани. Типичный медиастиноскоп пришлось видоизменить: увеличить длину клинка до 250 мм, придав ему вид равномерно суженного конуса, усеченного на дистальном конце. Стекловолоконная оптика обеспечила достаточную визуализацию операционного поля.

После выполнения обычной медиастиноскопии или по ходу ее клинок медиастиноскопа переводят к корню правого или левого легкого.
Осмотр корня правого легкого - медиастиноскоп устанавливают на правом главном бронхе, диссектором отслаивают заднюю полуокружность междолевой легочной артерии от передней поверхности проксимальной части промежуточного бронха. В образованный канал продвигают клинок медиастиноскопа. На этом уровне возможны осмотр и инструментальная пальпация задней стенки междолевой легочной артерии. Слева от промежуточного бронха доступны биопсии бифуркационные лимфатические узлы, а справа - бронхопульмональные, расположенные под верхнедолевым бронхом. Повторно отодвинув диссектором междолевую легочную артерию и приподняв ее медиастиноскопом, обнажают весь промежуточный бронх вплоть до начала среднедолевого.

Продвинув медиастиноскоп на 1-1,5 см вглубь, попадают в канал, ограниченный сверху и справа на всем протяжении задней полуокружностью междолевой легочной артерией, слева - правой ножкой бифуркационных лимфатических узлов. Кпереди по ходу канала в поле зрения виден начальный отрезок среднедолевого бронха. Помимо инструментальной пальпации указанных образований, становится доступной биопсии правая ножка бифуркационных лимфатических узлов.

Осмотр начальной части среднедолевого бронха, нижнедолевого и обнажение легочной ткани. Препарируя клетчатку корня слева и ниже начала среднедолевого бронха, обходят лежащую под ним группу лимфатических узлов, проникая к корню нижней доли. Раневой канал на этом уровне ограничен спереди и слева задней полуокружностью верхнедолевой легочной вены, спереди - тканью легкого S7, справа - среднедолевым бронхом. Возможна инструментальная пальпация стенок бронхов и биопсия бронхопульмональных лимфатических узлов.

Биопсия легочной ткани из S7 (тотчас около нижнедолевого бронха) удается без повреждения висцеральной плевры, «закрытым» путем, острыми кусачками. Умеренное кровотечение временно останавливают тампонадой, а затем с помощью диатермокоагуляции, которая одновременно эффективна и при аэростазе.

- Читать далее "Осмотр корня левого легкого при медиастиноскопии. Медиастиноскопия бронхов"