а) Бешенство после укуса животным:

1. Эпидемиология. Наиболее известным вирусным заболеванием, возникающим после укуса животного, является бешенство, которое вызывает РНК-содержащий вирус. Эпидемиология заболевания в последние несколько лет изменилась в результате усовершенствования контроля за бешенством в популяции домашних животных. Сейчас неиммунные собаки и домашние животные встречаются только в 8% случаев, в то время как самую большую потенциальную угрозу представляют лесные животные, такие как скунсы, еноты, красные и серые лисы и летучие мыши.

Грызуны, например, белки и хомяки, вероятно не имеют большого значения в качестве источника инфекции при бешенстве. Однако количество случаев бешенства у крупного рогатого скота увеличивается. Постконтактная профилактика, эффективность которой приближается к 100%, снизила число случаев бешенства у людей в США с более чем 100 в год в прошлом веке до 1-4 случаев в год в настоящее время. В 2004 г. из восьми случаев, зарегистрированных в 49 штатах и Пуэрто-Рико, четыре возникли в результате трансплантации пациентам органов от инфицированного донора. Хотя в США смертность людей от бешенства низкая, по оценкам ВОЗ в развивающихся странах по этой причине ежегодно регистрируется 55000 смертей, половина из которых приходится на детей младше 15 лет.

Живой вирус внедряется в нервную ткань во время укуса, размножается, а затем распространяется в центральную нервную систему. Он реплицируется в сером веществе и распространяется по вегетативным нервным волокнам в слюнные железы, надпочечники и сердце. Инкубационный период варьирует в зависимости от локализации укуса от пяти дней до нескольких лет. Клинические признаки включают продромальный период длительностью от одного до пяти дней, за которым следует высокая лихорадка, головная боль и недомогание. У 80% пациентов в месте внедрения вируса развиваются парастезии. Дальнейшая последовательность событий достаточно типична: ажитация, гиперестезия, дисфагия, полидипсия, паралич и смерть.

2. Диагностика. Клиническая диагностика бешенства затруднительна, и часто верный диагноз устанавливается только посмертно. Выделение вируса из образцов слюны или спинномозговой жидкости может дать положительные результаты в течение первых двух недель заболевания. Необходимо помнить, что слюна больного заразна, потому необходимы меры предосторожности при сборе материала для вирусологического анализа. Антитела в сыворотке крови могут быть обнаружены уже на шестой день, однако, как правило, выявляются на 13 день. Метод иммунофлюоресценции для определения вирусного антигена — самый быстрый и чувствительный способ диагностики; при этом не имеет значения фактическое место укуса, если у пациента есть заболевание центральной нервной системы, диагноз может быть установлен при биопсии кожи из обильно иннервированной, покрытой волосами части шеи или ткани головного мозга.

3. Профилактика и лечение. Самая эффективная профилактика бешенства — это избегание контакта с любыми дикими животными или неизвестным домашним животным. Люди с риском неизбежного контакта с бешенством, такие как спелеологи, ветеринары, вирусологи и путешественники, проводящие время в странах, где бешенство энзоотично, должны подвергаться первичной антирабической диплоидноклеточной вакцинации. Курс вакцинации включает три внутримышечные инъекции на 0, 7 и 21 или 28 день в дельтовидную мышцу. Ревакцинация должна проводиться каждые два года. У людей, вакцинированных внутрикожно (при использовании низкой интрадермальной дозировки), должен быть отслежен титр протективных антител, так как иммунный ответ может быть недостаточно полным.

Необходимость постконтактной профилактики может быть определена при ответе на следующие вопросы:
(1) Какова эпидемиологическая ситуация с бешенством у животных в местности, где произошел контакт?
(2) Было ли нападение спровоцированным или неспровоцированным?
(3) Какой вид и размер животного?
(4) Каково состояние и статус вакцинации животного?
(5) Может ли мозг животного быть исследован в течение 48 часов?
(6) Можно ли поместить животное на карантин?

Большинство животных передают бешенство через слюну только на протяжении нескольких дней до того, как у них разовьются клинические проявления заболевания; однако летучие мыши могут быть носителями вируса в течение нескольких месяцев.

4. Укусы домашних животных. Если собака или кошка, нанесшие укус, здоровы и доступны для наблюдения в течение 10 дней, пациента не лечат до тех пор, пока у животного не разовьется бешенство. При первых признаках бешенства у животного пациенту нужно ввести антирабический иммуноглобулин (АИГ — RIG) и антирабическую диплоидноклеточную вакцину. Животное с симптомами бешенства должно быть убито и исследовано как можно скорее. Если у животного бешенство или у него предполагают бешенство или нет записей о последней дате его вакцинации, пациента следует сразу лечить антирабическим иммуноглобулином и антирабической диплоидноклеточной вакциной.

5. Укусы диких животных. Все скунсы, летучие мыши, сурки, лисы, койоты, еноты, рыжие рыси и другие плотоядные животные должны считаться бешенными до тех пор, пока результаты лабораторных исследований не докажут обратное. Пациента следует лечить антирабическим иммуноглобулином и антирабической диплоидноклеточной вакциной.

6. Укусы других животных. Укусы других животных (домашнего скота, грызунов, зайцеобразных — кроликов, зайцев, хорьков) должны рассматриваться в индивидуальном порядке. О необходимости профилактики нужно проконсультироваться у представителей местных и государственных органов здравоохранения. Укусы белок, хомяков, морских свинок, песчанок, бурундуков, крыс, мышей и других мелких грызунов почти никогда не требуют профилактики бешенства.

7. Особенности лечения бешенства. Самый важный шаг — немедленное очищение раны со щеткой и мылом, чтобы удалить как можно больше вируса. Рана должна быть хорошо промыта и затем второй раз очищена щеткой с калийным мылом или 70% спиртом, который разрушает вирус бешенства. Если назначена вакцинопрофилактика, как антирабический иммуноглобулин, так и антирабическая диплоидноклеточная вакцина должны быть введены пациенту как можно скорее, независимо от продолжительности времени, прошедшего после экспозиции, если только пациент не был ранее вакцинирован, а серологическое исследование не показало наличие иммунитета. В этом случае требуется только применение антирабической диплоидноклеточной вакцины, которая должна быть введена в первый и третий дни.

У неиммунных пациентов обязательным является экстренное введение антирабического иммуноглобулина. Если антирабическая диплоидноклеточная вакцина не доступна немедленно, следует применять антирабический иммуноглобулин, а вакцина должна быть введена, как только она будет получена. Антирабический иммуноглобулин (20 МЕ/кг) должен быть введен немедленно — 50% вокруг области укуса и 50% в бедро или руку. Пассивная иммунизация приводит к раннему появлению антител, но также угнетает развитие активного иммунитета на введение антирабической диплоидноклеточной вакцины, отсюда необходимость 28-дневного курса вакцинации. Активная иммунизация проводиться антирабической диплоидноклеточной вакциной, применяемой внутримышечно в количестве пяти доз на 0, 3, 7, 14 и 28 день. Сыворотка для исследования на наличие антител против бешенства должна быть взята через две недели после введения пятой дозы.

Если иммунного ответа нет, должна быть введена дополнительная бустер-доза.

8. Ведение пациентов с клиническими признаками бешенства. В редких случаях, когда пациенту поставлен клинический диагноз бешенства, немедленно должны быть предприняты несколько шагов. Во-первых, при предположительном диагнозе бешенства пациент должен быть изолирован на то время, пока проводится экспресс-диагностика методом иммунофлюоресценции образцов различных тканей больного, а также ткани мозга животного, являющегося источником инфекции. Повышенные титры антител при отсутствии иммунизации являются четким доказательством инфекции. Первые признаки клинического бешенства обычно неспецифические, такие как недомогание, анорексия, слабость, головная боль и лихорадка. Острое неврологическое заболевание, следующее далее, чаще всего характеризуется периодическими эпизодами возбуждения. В некоторых случаях, однако, развивается прогрессирующий паралич.

Типичный период от появления симптомов до развития комы составляет 10 дней. Риск заражения персонала больницы связан с контактом открытых ран или слизистых оболочек со слюной или другими потенциально инфекционными материалами, такими как нервная ткань, спинномозговая жидкость или моча. Кровь, сыворотка и фекалии считаются незаразными.

Основное клиническое лечение включает предотвращение всех осложнений бешенства, которые возможно вылечить, а также индукцию комы для поддержания жизнедеятельности пациента, пока у него не разовьется иммуннитет. При первых признаках дыхательной недостаточности для предотвращения респираторной гипоксии должна быть проведена трахеотомия, налажен контроль за парциальным давлением кислорода и начата оксигенотерапия. Специфических противовирусных препаратов против бешенства не существует, хотя с этой целью тестировался рибавирин. Может возникнуть необходимость в назначении противосудорожной терапии. Чрезмерное повышение внутричерепного давления может быть скорректировано отведением спинномозговой жидкости с помощью специального резервуара.

Тщательный мониторинг позволяет предотвратить нарушения сердечного ритма. Бешенство всегда считалось неизменно летальным заболеванием, однако описаны случаи, когда пациенты выживали при пролонгированной сердечно-легочной поддержке, а также имеются серологические доказательства того, что некоторые животные также выживают. При лечении пациентов с клинически подтвержденным диагнозом бешенства оправдан агрессивный подход. В 2004 г. 15-летняя девочка без первичной вакцинации против бешенства в анамнезе выжила в результате того, что врачи использовали лечение, направленное как на индуцированную кому, так и на другие вспомогательные меры, а также противовирусные препараты. Информация, собранная Всемирной Организацией Здравоохранения по вопросам терапии и профилактики, доступна на веб-сайте ВОЗ.

б) Инфекция, вызванная герпесвирусом обезьян (вирусом В). Герпес-вирус обезьян (Herpesvirus simiae — вирус В) энзоотичен среди обезьян Старого Света, особенно резусов, циномолгус и других макак. Заболевание у обезьян аналогично тому, которое вызывает вирус herpes simplex у человека, а обезьяны без симптомов заболевания могут распространять вирус со слюной. Большинство случаев среди людей возникает после контакта с макаками или тканями обезьяны через укусы, царапины или порезы. В месте укуса развивается везикулярная сыпь с прогрессирующим лимфаденитом и лихорадкой. Через несколько дней или недель у пациента развивается тяжелое заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующей восходящей невропатией и энцефалитом. Заболевание редкое, но в 72% случаев заканчивается летальным исходом.

При вспышке из четырех случаев, возникших в 1987 г. в г. Пенсаколе (Флорида), применялось лечение ацикловиром. Два пациента, получавшие ацикловир на стадии локализованной инфекции, хорошо ответили на терапию и длительно лечились ацикловиром перорально. Следует предполагать, что все макаки распространяют вирус В, и с ними нужно обращаться соответствующим образом. Все повреждения, нанесенные обезьянами, должны быть промыты, необходимо взять образцы для культивирования вируса, пациент должен быть осмотрен врачом. Важен клинический и серологический мониторинг, а пациентов из группы высокого риска или инфицированных больных следует лечить согласно официальным рекомендациям. Использование ацикловира или ганцикловира на ранних стадиях и длительная терапия ацикловиром в течение многих лет привели к снижению смертности инфицированных пациентов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Укус змеи: диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2019