Укус змеи: диагностика, лечение

В США каждый год регистрируется приблизительно 5-6 смертей в результате укусов змей и 6000-7000 случаев отравлений змеиным ядом. Основная масса укусов ядовитых змей приходится на юго-восточные штаты. Во всем мире может возникать до 30000 смертельных исходов от укусов змей каждый год. Из-за местных различий в разновидности змей, рекомендации по лечению зависят от географических областей. Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала руководство с целью обеспечения качества и доступности иммуноглобулинов против ядов змей по всему миру и поместила базу данных в режиме онлайн, которую можно использовать для изучения расселения ядовитых змей на планете и получения информации о препаратах-противоядиях и их производителях.

Двумя самыми ядовитыми змеями в Америке являются ямкоголовые змеи (семейство Viperidae, подсемейство Crotalinae, в которое входят гремучая змея, водяной щитомордник и медноголовая змея) и королевский аспид (семейство Elapidae). Ядовитые змеи обитают во всех штатах США, кроме штата Мэн, Гавайев и Аляски. Северная медноголовая змея, которую также называют шотландской мокассиновой змеей, розовая или красно-коричневая и имеет отличительную черту в виде крупных красновато-коричневых «перевязей», которые расширяются на боках, а на хребте сужаются, напоминая гантели или песочные часы.

Укус болезненный, но редко смертельный. Полосатый гремучник (Crotalus horridus Linnaeus) — темно-коричневая змея с шевронами черного и коричневого цветов.

Степень токсичности укусов змей зависит от силы яда, количества введенного яда, размера и состояния змеи, а также размера укушенного человека. Боль возникает в месте укуса (обычно через пять минут). Симптомы в месте укуса включают волдырь с локальным отеком, онемение, а через некоторое время — экхимоз и болезненную лимфаденопатию.

Также могут развиться тошнота, рвота, потливость, лихорадка, сонливость и нарушения речи. Кровотечения из десен и кровавая рвота являются частыми геморрагическими проявлениями. Если отек и покраснение не развились в течение 8 часов, можно предположить, что значительного отравления не произошло. Расчетные показатели смертности жертв, получивших противоядие в учреждениях здравоохранения, меньше 1%, а возможно и меньше 0,1%.

Укус змеи
Полосатый гремучник.
Укус змеи
Северная медноголовая змея.
Укус змеи
Укус медноголовой змеи.
Идентификация ядовитых и неядовитых змей
Идентификация ядовитых и неядовитых змей

Для правильного лечения крайне важно установить, что укус нанесен ядовитой змеей. Многие пациенты испытывают симптомы, обусловленные страхом, которые могут напоминать признаки отравления ядом. У пациента на коже должен быть заметен отчетливый след прокола от зубов змеи и немедленная местная боль, за которой следуют отек и локальное изменение цвета кожи в течение 30 минут. Полезно тщательно осмотреть змею, так как ядовитые змеи могут быть дифференцированы от неядовитых по наличию ядовитых зубов и по форме зрачка.

Во всех отделениях скорой помощи необходимо иметь фотографии змей, часто встречающихся на местной территории, чтобы помочь врачам установить, укушен ли пациент ядовитой змеей.

Хотя критериев оказания первой помощи и догоспитального лечения отравлений змеиным ядом основанных на доказательствах все еще недостаточно, рациональный подход в общих чертах обозначен в таблице ниже. Резюмируя данные таблицы, пациент должен быть иммобилизован и транспортирован как можно скорее в учреждение здравоохранения, способное ввести противоядие, а пораженный участок должен быть расположен ниже линии сердца. Странгуляционные предметы, такие как часы или украшения, должны быть сняты; использование венозных компрессионных повязок не рекомендуется. Пациент должен оставаться настолько неподвижным, насколько это возможно.

Разработаны методы компрессии вен для препятствия возврата венозной крови и лимфы от места укуса без ущерба притока крови к конечности. В случаях, в которых вероятна значительная задержка при транспортировке, и у жертвы развиваются системные признаки отравления змеиным ядом, такие как гипотензия, применение этих методов может быть особенно ценным. Аргумент против использования методов венозной компрессии — затраты времени, требующегося для осуществления процедуры, что может еще больше задержать транспортировку. Дополнительные аргументы против использования этих методов включают возможность концентрирования яда в пораженной конечности, что может усугубить местный некроз, наряду с повышением вероятности возникновения болюсного эффекта при снятии компрессии. Другим возможным осложнением использования компрессионных методов является вероятность артериальной компрессии, если пораженная конечность распухла в результате реакции на токсин. Если принято решение использовать венозную компрессию, артериальный пульс должен быть доступным для пальпации дистальнее лигатуры, а повязку следует часто проверять, чтобы убедиться, что она не стала слишком тугой.

Если венозную компрессионную повязку наложили в полевых условиях, а она не вызвала пережатия сосудов, ее следует оставить на месте до тех пор, пока пациент не достигнет учреждения здравоохранения и ему в госпитальных условиях не будет введено противоядие.

Роль хирургического лечения при отравлении змеиным ядом в результате укусов змей в большинстве случаев ограничена. Хирургическое вмешательство уместно только в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной. Оно включает поднятие пострадавшей части тела и введение в течение часа 4-6 ампул противоядия при укусах ямкоголовых змей (поливалентного овечьего Fab-иммуноглобулина — FabAV). Хирургическая некрэктомия с удалением омертвевшей кожи и подкожных тканей рекомендована через 4-5 дней после отравления змеиным ядом. В случаях укусов на пальцах при развитии тяжелого отека, сдавления, цианоза или бледности кожи может быть выполнена дерматомия.

Редким осложнением отравления змеиным ядом в результате укуса является истинный синдром сдавления (компартмент-синдром). Фасциотомия должна быть использована только в случаях нарастающего сдавления пострадавшей от укуса области, если не получено ответа на немедленное и адекватное лечение противоядием.

Первоочередной метод лечения при отравлениях ядом ямкоголовых змей — немедленное назначение противоядия в адекватных дозах. Противоядие наиболее эффективно при введении в течение четырех часов после укуса змеи.

Противоядие на основе FabAV следует использовать при всех тяжелых укусах ямкоголовых змей, полученных на территории США, за исключением тех, которые нанес королевский аспид. При выборе дозы нужно руководствоваться степенью тяжести и динамикой локальных изменений, а также системных клинических проявлений. Поскольку у некоторых пациентов отмечается рецидивирование проявлений отравления змеиным ядом после проведения первичного лечения, рекомендуется введение ударной дозы FabAV (от 4 до 6 флаконов), а позднее, после стабилизации состояния, проведение поддерживающей терапии — три дозы препарата через 6, 12 и 18 часов соответственно.

Также показано симптоматическое лечение, проводимое в условиях стационара с тщательной оценкой гематокрита, количества тромбоцитов, протромбинового времени. Коагулопатии следует корректировать с помощью антитоксической иммунной сыворотки (антивенина), так как свежезамороженная плазма неэффективна. Рана должна быть продезинфицирована и закрыта. При тяжелых укусах следует начать противостолбнячную терапию и провести антибиотикопрофилактику пенициллином, ампициллином/сульбактамом или тетрациклином.

Первая помощь при укусе змеи

Первая и неотложная помощь при укусе змеи

Первая помощь при укусе змеи

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Укус тюленя (тюлений палец)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2019