а) Герпесвирусная инфекция при хронической иммуносупрессии. К герпесвирусам относятся ВПГ-1, ВПГ-2, вирус varizella-zoster (VZV), вирус герпеса человека типа 6 (ВГЧ-6), ВГЧ-7, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши. Инфекции чаще всего встречаются у пациентов с приобретенными дефектами клеточного иммунитета. Герпесвирусы инфицируют организм человека пожизненно и остаются пассивными в ядрах латентно инфицированных клеток. Подавление иммунитета часто приводит к их реактивации (переключению из латентного в действующее состояние).

Рецидивирующие инфекции вирусов ВПГ-1, ВПГ-2 и VZV типичны для онкологических пациентов и для пациентов, перенесших трансплантацию, причем в большинстве случаев отмечается реактивация как минимум одного из трех этих вирусов. Клинически выраженные обострения герпетической инфекции наблюдаются у 68% больных, перенесших трансплантацию и не получающих соответствующей профилактической терапии.

Опоясывающий герпес (возвратное проявление инфекции, вызванной вирусом Варицелла-Зостер) наиболее часто возникает в течение года после трансплантации органа, поражая лиц с иммуносупрессией в 20-100 раз чаще (примерно 10% всех реципиентов трансплантата). Хотя проявления инфекции могут быть идентичны высыпаниям у иммунокомпетентных лиц, возможны высыпания с атипичной морфологией и локализацией. Например, у иммуносупрессивных пациентов рецидивирующие очаги вследствие инфекции ВПГ или VZV могут быть разрозненными и расположенными несоответственно дерматомам, диссеминированными, некротическими, язвенными или веррукозными. В полости рта хроническая рецидивирующая инфекции ВПГ может образовывать белые бляшки и клинически имитировать кандидоз. Встречаются очаги в необычной локализации, например, на языке.

Сильная боль часто ассоциируется с высыпаниями как на коже, так и в полости рта, характерна также постгерпетическая боль. Длительное клиническое течение рецидивирующих инфекций ВПГ или VZV также чаще наблюдается на фоне иммуносупрессии. В целом любой болезненный эрозивный очаг у иммунокомпромиссного пациента, независимо от локализации очага и возраста пациента, следует оценить на наличие и ВПГ и VZV с помощью препарата Тцанка, иммунофлоуресцентного исследования на антиген вируса, полимеразной цепной реакции и/или вирусной культуры. Важно отметить, что возможна системная инфекция с поражением легких, центральной нервной системы, печени, сердца и желудочно-кишечного тракта. Всегда необходимо проводить лечение системным ацикловиром или родственным антигерпесвирусным препаратом. Отдельным пациентам для предупреждения рецидивов рекомендуется профилактическая терапия. При инфекционном процессе вызванном, устойчивыми к ацикловиру вирусами, препаратом выбора является фроскарнет.

Реактивация цитомегаловируса и повторное обострение заболевания вносит существенный вклад в болезненность и смертность пациентов с выраженной иммуносупрессией и наблюдаются у 20-60% реципиентов, перенесших трансплантацию. Процент пораженных лиц зависит от типа трансплантата и других факторов риска.

Заболевание чаще всего обусловлено реактивацией существующего в организме хозяина цитомегаловируса, однако возможна и передача от донора вместе с трансплантатом. Данный вирус также способен оказывать непрямое воздействие на организм реципиента, что ведет к повышению риска отторжения трансплантата и развитию других оппортунистических инфекций. Цитомегаловирусный ретинит, гастроэнтерит, гепатит и пневмонит — наиболее распространенные клинические проявления заболевания. Разнообразные неспецифические кожные очаги в 10-20% включают язвы, папулы, везикулы, петехии и кореподобные высыпания. Вызванные ЦМВ язвы в полости рта, в частности, на боковых участках языка, встречаются особенно часто. Болезненные перианальные язвы вдавленной формы были описаны у этой группы больных. Также может иметь место коинфекция с вирусом простого герпеса.

Проба Тцанка на материале из основания язв, при микроскопическом исследовании тканевых срезов, выявляет многоядерные гигантские клетки и инфицированные ЦМВ дермальные эндотелиальные клетки, которые выглядят как крупные клетки с внутриядерными включениями, окруженные светлым ободком (ядра по типу «глаза совы»). Кроме того, культуру ЦМВ можно получить из инфицированной кожи. Терапией выбора при системной инфекции ЦМВ является внутривенное введение ганцикловира, хотя эффективны также внутривенный фоскарнет, цидофовир или иммуноглобулин ЦМВ. Профилактика у лиц, находящихся в группе риска, должна носить плановый характер.

Герпесвирусы ВГЧ-6 и ВГЧ-7, близкородственные ЦМВ, у иммуносупрессивных пациентов также могут вызвать распространенную инфекцию с поражением многих органов. Заболевание само по себе течет относительно мягко, однако непрямые эффекты вирусной реактивации облегчают развитие других вирусных инфекций и увеличивают вероятность отторжения трансплантата.

Инфицирование вирусами Эпштейна-Барр и герпес-вируса, ассоциированного с саркомой Капоши, отличаются от других тем, что на фоне иммуносупрессии они ассоциируются со злокачественными заболеваниями. В частности, хроническая реактивированная инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, ассоциируется с нехождкинской лимфомой и другими лимфопролиферативными заболеваниями, а хроническая инфекция герпесвируса, ассоциированного с саркомой Капоши, связана с саркомой Капоши, первичной эффузионной лимфомой и плазмобластным вариантом болезни Кастелмана. Их неопластический потенциал обсуждается ниже. Волосатая лейкоплакия полости рта — особое проявление реактивации вируса Эпштейна-Барр в эпителиальных клетках слизистой полости рта, которая наблюдается у пациентов со СПИДом, а также у других иммуносупрессивных лиц. Очаги возникают как плотно прилегающие белые морщинистые бляшки на боковых участках языка.

Гистологически наблюдается гиперкератоз и вакуолизация надбазальных эпителиальных клеток. Волосатая лейкоплакия полости рта может реагировать на местный подофиллин или высокие дозы ацикловира, однако обычно протекает бессимптомно и не требует лечения.

Хотя у ВИЧ-инфицированных лиц волосатая лейкоплакия полости рта считается плохим прогностическим признаком, ее клиническое значение у пациентов с трансплантатами пока неизвестно.

б) Инфицирование вирусом папилломы человека. Бородавки, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются распространенной проблемой после трансплантации, а также после длительной иммуносупрессивной медикаментозной терапии. Частота обострений увеличивается по мере удлинения срока иммуносупрессии. Так спустя 5 лет после трансплантации они наблюдаются у 95% больных. В таких условиях очаги многочисленные, стойкие и трудно поддаются эрадикации. Морфология очагов бывает типичной и нетипичной.

Нетипичные очаги появляются в виде шелушащихся пятен и бляшек, чаще наблюдаются на открытых воздействию солнечного света участках тела и ассоциируются с теми типами вируса ВПЧ, которые встречаются у пациентов с верруциформной дисплазией эпидермиса (в частности, ВПЧ типов 5 и 8). В некоторых исследованиях было показано, что системные ретиноиды (такие как изотретиноин или ацитретин) могут предупреждать или уменьшать образование бородавок и предотвращать развитие ряда предраковых и злокачественных кожных очагов у пациентов после трансплантации. В этой группе пациентов связь между вирусом простого герпеса и плоскоклеточного рака негенитальной локализации является более сложной и будет обсуждаться ниже.

в) Инфицирование полиомавирусом человека при хронической иммуносупрессии. Полиомавирусы, характеризующиеся наличием двойной цепи ДНК и небольшим размером, обнаруживаются у многих видов, включая человека. Первые два вида этих вирусов (BKV и JCV) были описаны в семидесятые годы прошлого века. ВК вирус (BKV) вызывает нейропатию у пациентов, перенесших трансплантацию почки, a JC вирус (JCV) — прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию у пациентов с иммуносупрессией. Ни один из этих двух видов не способен вызывать кожные высыпания.

В 2008 году был идентифицирован еще один вид полиомавируса. Он был выделен из раковой опухоли, представленной клетками Меркеля (карцинома Меркеля, см. главу 120 и ниже в этой главе). В дальнейшем этот вид вируса получил название полиомавируса клеток Меркеля (Merkel cell polyomavirus — MCPyV). Данный вид обнаруживается у 24-89% больных карциномой Меркеля и отличается наиболее высокой распространенностью в Европе и Северной Америке. Его способность встраиваться в геном карциномы позволяет предположить возможную онкогенную роль. Факторами риска развития карциномы Меркеля являются пожилой возраст и избыточная инсоляция, причем распространенность существенно увеличивается в группе лиц с иммуносупрессией, особенно перенесших трансплантацию органов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Рак кожи при хронической иммуносупрессии"

1. Бактериальные инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
2. Грибковые инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
3. Вирусные инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
4. Рак кожи при хронической иммуносупрессии