Рак кожи при хронической иммуносупрессии

а) Немеланомный рак кожи при хронической иммуносупрессии. Немеланомный рак кожи — наиболее распространенное злокачественное заболевание взрослых, перенесших трансплантацию паренхиматозного органа, приводящее к значительной смертности. Подавляющее большинство таких неопластических процессов представляют собой плоскоклеточные карциномы, однако частота базальноклеточных карцином и других кожных новообразований также растет.

Риск развития плоскоклеточной карциномы после трансплантации как минимум в 65 раз выше, чем среди остального населения, и возрастает по экспоненте с увеличением длительности иммуносупрессии. У больных, перенесших трансплантацию почки и живущих в Австралии, характеризующейся высоким уровнем солнечной радиации, общая распространенность иммуносупрессии после 20 лет составляет приблизительно 80%. Заболеваемость другими эпителиальными пролиферативными заболеваниями, включая актинический кератоз, кератоакантомы, порокератоз, опухоли придатков кожи и карциномы сальных желез, также значительно увеличивается.

Патогенез немеланомного рака кожи у пациентов после трансплантации—многофакторный феномен, которому посвящено много обширных исследований и обзорных статей. По данным одного комплексного исследования наиболее сильным предрасполагающим фактором является наличие немеланоцитарного рака кожи в анамнезе. Такие параметры, как распределение очагов, а также состав группы максимального риска, свидетельствуют о том, что одним из наиболее важных факторов риска является воздействие солнечного излучения.

Риск растет и с увеличением возраста пациентов, он больше у лиц со светлым типом кожи, у тех, кто живет вблизи экватора, а также лиц со значительным воздействием солнечного излучения в анамнезе. Кроме того, у пациентов с трансплантатами, страдающих немеланомным раком кожи, обнаружены мутации в гене супрессора опухоли р53, характерные для мутаций, вызванных солнечным облучением.

Роль иммуносупрессивных медикаментов двойственная, некоторые из наиболее распространенных препаратов (азатиоприн и циклоспорин) сами являются карциногенными, и их дополнительное воздействие на иммунную систему снижает эффективность сторожевых механизмов иммунной системы, которые призваны служить для эрадикации предканцерозных очагов. С другой стороны, сиролимус, блокирующий мишень рапамицинового (m-TOR) сигнального пути у млекопитающих, оказывает хемопротективное действие, включающее остановку опухолевого роста и ангионеогенеза. Переход с ингибиторов кальциневрина на терапию сиролимусом снижает частоту возникновения рака внутренних органов и рака кожи в популяции больных, перенесших трансплантацию почки.

Роль инфекции ВПЧ у реципиентов трансплантата органа не ясна. Известно, что ВПЧ вызывает плоскоклеточный рак шейки матки и обнаруживается в очагах кожного рака у пациентов, перенесших трансплантацию. Более того, в очагах кожной плоскоклеточной карциномы обнаружены ассоциированные с верруциформной дисплазией эпидермиса типы вируса ВПЧ (5,8 и другие), существует подозрение, что инфекция этих вирусов чаще развивается именно у иммуносупрессивных пациентов. Бессимптомная инфекция идентифицирована также и в общей популяции, однако остается невыясненным, являются ли эти типы ВПЧ транскрипционно активными и патогенетически важными в формировании кожного рака на фоне иммуносупрессии.

Важно отметить, что плоскоклеточный рак, у пациентов перенесших трансплантацию, клинически может быть более агрессивным, что приводит к повышенной заболеваемости и смертности по сравнению с остальной популяцией. Нередко отмечается локальная инвазия, рецидив после первичного лечения и отдаленные метастазы, что приводит к более высокому уровню смертности у реципиентов органов. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта и плоскоклеточная карцинома слизистой чаще встречаются у пациентов с иммуносупрессией. Очаги на губах особенно типичны, что предполагает роль солнечного света в их формировании.

Внимательное и регулярное обследование кожи и слизистой полости рта как самим пациентом, так и дерматологом необходимо для всех реципиентов трансплантатов, причем особое внимание должно уделяться предраковым очагам (таким как актинические кератозы, порокератоз, лейкоплакия) с целью обнаружения морфологических изменений и инициации лечения. В идеале предраковые очаги должны быть устранены до трансплантации. Всем пациентам с трансплантатами рекомендуется принимать максимальные меры защиты от воздействия солнечного излучения.

Системные ретиноиды, особенно ацитретин, успешно применялись для снижения частоты появления новых очагов плоскоклеточной карциномы кожи и актинических кератозов после трансплантации, однако эти препараты плохо переносятся. При этом применялись различные дозировки. Хороший эффект с минимальными побочными действиями регистрируется при ежедневных дозах от 0,2 до 0,4 мг/кг/ежедневно. Было установлено, что при прекращении приема препарата возникают многочисленные канцероматозные очаги (эффект рикошета или отмены препарата). Таким образом, если рассматривать ретиноиды как средство профилактики немеланомного рака кожи, следует учитывать долговременный характер лечения.

Недавние исследования показали, что длительное использование вориконазола, перорального противогрибкового препарата широкого спектра действия, у пациентов с хронической иммуносупрессией приводит к фотосенсибилизации, ускоренному старению кожи под действием света, поздней кожной порфирии, агрессивным формам плоскоклеточного рака и меланомы. Повышение риска развития рака было выявлено как у детей, так и у взрослых. Таким образом, рекомендуются строгие меры по защите от солнечного излучения у больных, которые получают вориконазол для профилактики или терапии грибковых инфекций.

Плоскоклеточный рак кожи
Пациент европеоидной расы, перенесший трансплантацию почки,
с папилломами, актиническим кератозом, плоскоклеточным раком кожи.

б) Меланома при хронической иммуносупрессии. Заболеваемость меланомой и распространенными атипичными меланоцитарными невусами может увеличиваться как у реципиентов трансплантатов, так и у других лиц с иммуносупрессивными состояниями. В частности, риск развития меланомы у детей, перенесших трансплантацию (15% всех видов рака кожи) выше, чем у взрослых (6% всех видов рака кожи). В большинстве случаев меланомы развиваются из предшествовавших невусов, существовавших ранее у этих пациентов. Сообщалось также о развитии обширно метастазировавших меланом донорских органов.

в) Лимфома. Лимфопролиферативные заболевания часто развиваются после трансплантации и нередко связаны с опосредуемой вирусом Эпштейна-Барр пролиферацией В-клеток. Часто встречается поражение вне лимфатических узлов, включая поражение желудочно-кишечного тракта, легких, центральной нервной системы, трансплантированного органа и кожи. Кожные высыпания, представленные элементами от фиолетовых пятен, до плотных папул или бляшек, сходны с таковыми у иммунокомпетентных лиц. Лимфомы только с поражением кожи после трансплантации встречаются редко. Большинство случаев представляют собой В-клеточные лимфомы и иногда Т-клеточные лимфомы типа CD30+.

Часто обнаруживают наличие вируса Эпштейна-Барр. Прогноз обычно лучше, если поражена только кожа, возможно потому, что такое поражение легче обнаружить. Кожные Т-клеточные лимфомы составляют примерно 30% случаев кожных лимфом у реципиентов трансплантатов. Развитие таких лимфом не связано с вирусом Эпштейна-Барр. Клинические проявления похожи на признаки лимфомы у пациентов без трансплантации, за исключением повышенной частоты эритродермии. Прогноз также хуже, чем для Т-клеточной лимфомы у общего населения.

г) Саркома кожи при хронической иммуносупрессии. Частота саркомы Капоши повышена у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов, при этом заболеваемость составляет от 0,5 до 5%. К факторам риска у реципиентов трансплантатов, как и при классическом заболевании, относятся мужской пол, а также еврейское, арабское, африканское, карибское или средиземноморское происхождение пациента. Все случаи саркомы Капоши, независимо от клинических проявлений и географического фона, ассоциируются с инфекцией герпесвируса саркомы Капоши. Подавляющее большинство пациентов с посттрансплантационной саркомой Капоши до трансплантации были серопозитивны к герпесвирусу саркомы Капоши.

В редких случаях посттранплантационная саркома Капоши развивается, если инфицированные герпесвирусом саркомы Капоши органы трансплантируются серонегативным на этот вирус реципиентам.

По клиническим признакам кожные очаги посттрансплантационной саркомы Капоши идентичны другим формам саркомы Капоши. Как и в случае классической саркомы Капоши, ассоциированное с трансплантацией заболевание чаще всего развивается на голенях и ступнях, хотя распространенными локализациями являются также паховая область и полость рта. Ранние очаги саркомы Капоши обычно представляют собой пятна или пятнистые бляшки темно-красного цвета. Со временем очаги развиваются в папулы, папулезные бляшки, узлы или опухоли. Поражение внутренних органов отмечается у 25% пациентов с трансплантатом почки и у 50% пациентов с пересаженным сердцем или легкими.

Уменьшение иммуносупрессивного лечения часто вызывает регресс заболевания, однако если имму-носупрессивная терапия возобновляется, риск развития саркомы Капоши у этих пациентов остается. Недавно было показано уменьшение выраженности проявлений, свойственных саркоме Капоши, у пациентов, перенесших трансплантацию, после перехода на терапию с использованием сиролимуса. Дополнительные методы лечения включают эксцизию опухоли, лучевую терапию, внутриочаговую терапию и системную химиотерапию.

д) Карцинома Мекреля. Карцинома Меркеля является редким и агрессивным видом рака кожи, происходящим из эндокринных клеток. У реципиентов трансплантата распространенность карциномы Меркеля выше, и она развивается в более раннем возрасте. Биопсия сторожевых лимфатических узлов становится частью стандарта ведения этой категории больных, так как лимфатическое метастазирование встречается очень часто. Рекомендуется обширная хирургическая резекция и адъювантная лучевая терапия. Смертность высока и составляет 56% в течение двух лет после установления диагноза. Менее 10% больных с отдаленными метастазами выживают в течение 3 лет.

Существуют предварительные данные относительно того, что наличие в опухоли ДНК вируса клеток Меркеля (Merkel cell polyomavirus — MCPyV) указывает на более благоприятное течение заболевания, чем в том случае, если ДНК не обнаруживается.

Карцинома из клеток Меркеля
Карцинома из клеток Меркеля на волосистой части кожи головы пациента,
перенесшего трансплантацию сердца.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Происхождение и развитие нейтрофилов"

Оглавление темы "Болезни кожи при хронической иммуносупрессии.":
  1. Бактериальные инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
  2. Грибковые инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
  3. Вирусные инфекции кожи при хронической иммуносупрессии
  4. Рак кожи при хронической иммуносупрессии
Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.