Прогноз и лечение поражения кожи при хронической артериальной недостаточности (ХАН)

а) Осложнения хронической артериальной недостаточности (ХАН). Основным непосредственным осложнением периферической артериальной болезни (ПАБ) является потеря конечности вследствие прогрессирования тяжелой ишемии или вторичного инфицирования. У пациентов с болями в покое или минус-тканью высок риск инфицирования, а заживление раны происходит медленно или вовсе отсутствует. При таких обстоятельствах необходима более экстренная реваскуляризация.

Вторичные инфекции требуют интенсивной антибактериальной терапии, санации раневой поверхности и ухода за стопами, кроме того, при быстром прогрессировании требуется экстренная медицинская помощь.

б) Прогноз и течение хронической артериальной недостаточности (ХАН). Наиболее опасным последствием периферической артериальной болезни (ПАБ) является тяжелая, угрожающая жизни ишемия, ведущая к ампутации. К счастью, прогноз состояния периферических сосудов у пациентов с перемежающейся хромотой вследствие PAD относительно благоприятный: 60-90% таких пациентов остаются стабильными в течение 5-9 лет. В крупном проспектовом исследовании 1440 пациентов с перемежающейся хромотой только 12,2% пациентов потребовалась ампутация в течение последующего 10-летнего периода наблюдения.

В редких случаях у пациентов отмечается спонтанное улучшение симптомов, скорее всего вследствие усиления коллатерального кровообращения, хотя возможно и обратное развитие бляшек. Однако при сахарном диабете имеется тенденция к прогрессирующему течению болезни, а риск ампутации в четыре раза выше. Пациенты с диабетической нейропатией должны избегать травмы конечностей, им может требоваться ношение специальной обуви. У курильщиков также отмечается более высокий риск ампутации и окклюзии сосудистых стентов.

В отличие от прогноза относительно конечностей, риск сочетанной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности высок, так как у пациентов с ПАБ часто наблюдается выраженный атеросклероз, поражающий многочисленные сосуды. Пятилетняя смертность среди пациентов с перемежающейся хромотой составляет 30%, при этом причины смерти наиболее часто связаны с сердечно-сосудистыми осложнениями. Кроме того, еще 20% пациентов переносят инфаркт миокарда или инсульт, не приводящие к летальному исходу.

Связь между ПАБ и заболеваниями сердечно-сосудистой системы и смертностью не зависит как от наличия сердечно-сосудистого заболевания в анамнезе, так и от присутствия известных факторов риска такого заболевания. Исследования показывают также, что более тяжелая ПАБ, что выражается в более низком показателе ЛПИ, ассоциируется с более высоким риском смертности от сердечно-сосудистого заболевания, чем легкая степень ПАБ с более высоким показателем ЛПИ. Следует подчеркнуть, что ПАБ любой тяжести (документально подтвержденная аномальным ЛПИ) может использоваться для идентификации лиц с повышенным риском инфаркта миокарда и смертности.

в) Лечение хронической артериальной недостаточности (ХАН). В медицинский контроль над заболеванием, кроме облегчения симптомов, должны входить мероприятия, нацеленные на сдерживание прогрессирования болезни. К таким сдерживающим мероприятиям относятся прекращение курения и оптимизация факторов риска, таких как сахарный диабет, гипертензия и гиперлипидемия. Методом выбора при лечении пациентов с перемежающейся хромотой является специальная программа физической нагрузки. Пациентов обучают тренироваться до наступления порога переносимой боли, делать короткий перерыв, и затем продолжать тренировку общей продолжительностью 30-60 минут в день в дополнение к их обычной нагрузке.

Физические упражнения должны проводиться за одно занятие, при этом предпочтительным видом деятельности является ходьба. Согласно данным нескольких исследований, примерно у 80% пациентов можно ожидать значительного улучшения переносимости нагрузки при помощи выше указанной методики. Хотя неизвестен точный механизм, благодаря которому при помощи физической нагрузки увеличивается проходимое без симптомов расстояние, считается, что регулярные физические упражнения тренируют мышцы, которые начинают работать более эффективно (больше выделяется крови) и стимулируют образование коллатеральных сосудов. Польза от программ физических упражнений с целью улучшения перемежающейся хромоты представляется большей, чем от проходящих клинических испытаний фармакологической терапии.

В дальнейшем пациенты должны быть обучены держать свои стопы в тепле, чистоте и сухости; кроме того, следует избегать перепадов температур, так как ишемизированные ткани более подвержены ожогам и обморожениям. Порезы и тяжелые ушибы с гематомами конечностей необходимо лечить немедленно. Традиционные вазодилататоры, по-видимому, не играют большой роли в терапии.

Лечение хронической артериальной недостаточности (ХАН, ПАБ, периферической артериальной болезни)

В США для лечения перемежающейся хромоты были одобрены два препарата. Было показано, что цилостазол — ингибитор фосфодиэстеразы с антитромбоцитарным и вазодилатирующим действием, имеет стойкий положительный эффект при оценке проходимой дистанции на беговой дорожке и качества жизни. Однако эффективность данного препарата ограничена высокой частотой побочных эффектов, преимущественно представленных желудочно-кишечными расстройствами или головной болью. Кроме того, он противопоказан пациентам с застойной сердечной недостаточностью. Пентоксифиллин действует на деформируемость эритроцитов и вязкость крови, однако в последних исследованиях была показана неэффективность данного препарата в лечении перемежающейся хромоты. Пропионил-L-карнитин представляет собой препарат с метаболическими эффектами, в настоящее время он активно изучается в США для применения его при этом заболевании.

Эндоваскулярные процедуры с применением ангиопластики или стентирования высоко эффективны при поражении аорто-подвздошного сегмента и часто показаны при умеренной или ухудшающей качество жизни хромоте. Ангиопластика или стентирование поверхностной бедренной артерии технически выполнимы, однако ограничены в применении вследствие высокой частоты повторного стенозирования, в особенности при наличии протяженных участков окклюзии, что встречается достаточно часто. Несмотря на вышеуказанное ограничение, это эффективный метод лечения пациентов с очаговыми поражениями, тяжелой хромотой или минус-тканью.

Эндоваскулярные процедуры при поражениях ниже подколенной ямки не предотвращают частого повторного стенозирования и обычно являются временной мерой для усиления кровоснабжения для заживления ран. Операции по шунтированию эффективны, но обычно сопровождаются высоким риском у пациентов с сопутствующими заболеваниями и, как правило, остаются резервными методиками для пациентов с тяжелой перемежающейся хромотой или болями в покое, а также для обеспечения возможности заживления язв и гангрены. Симпатэктомия не играет роли в лечении перемежающейся хромоты, но может способствовать заживлению мелких язв или гангренозных участков. У пациентов с болями в покое, язвами или гангренами, которым технически невозможно провести реваскуляризацию или при высоком риске хирургических вмешательств, методы лечения весьма ограничены.

Отдых в положении с ниспущенными ногами может облегчать симптомы болезни у некоторых пациентов, однако частым исходом в любом случае является ампутация. Парентеральное введение простациклина или простагландина Е1, несмотря на некоторые сообщения об их успешном применении, в настоящее время изучено не полностью и, кроме того, этот метод лечения достаточно дорог.

При развитии сухой гангрены пальцев или нижних конечностей следует дожидаться спонтанной демаркации. Применять смачивающие средства или мази нет необходимости. Края гангренозных участков нужно держать по возможности открытыми и регулярно осматривать для раннего выявления признаков присоединения инфекции. При пальцевой гангрене в течение 2-3 месяцев, как правило, требуется купирование боли. Консервативный подход и терпение позволят спасти большое число пальцев и конечностей от ампутации. Инфицированные (влажные) гангренозные участки должны активно обрабатываться хирургическими методами в сочетании с адекватной антибактериальной терапией. В некоторых случаях ампутации избежать невозможно.

г) Профилактика ХАН. Мрачная статистика в отношении сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов подчеркивает необходимость активной вторичной профилактики путем воздействия на факторы риска или их устранения. Табакокурение абсолютно противопоказано. Установлено, что постоянное курение является наиболее последовательным неблагоприятным фактором риска, связанным с прогрессированием заболевания. Выкуривание одной-двух сигарет в день препятствует терапии ПАБ. Курение также связано со значительно более высоким процентом ампутаций по сравнению с показателями у некурящих пациентов.

Внутрибольничная ампутация у курильщиков составила 23% по сравнению с 10% у некурящих пациентов. С другой стороны, показано, что отказ от курения замедляет прогрессирование ПАБ и уменьшает процент вынужденных ампутаций. Необходимо тщательно контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови, кроме того, должно проводиться лечение гиперлипидемии, при этом, согласно последним руководствам по вторичной профилактике, целевой уровень липопротеинов низкой плотности составляет < 100 мг/дл (или < 70 мг/дл при неконтролируемых или множественных факторах риска). В настоящее время появляется все больше данных о том, что активная терапия, направленная на контроль уровня липидов, помимо профилактики инфаркта миокарда и инсульта, предотвращает прогрессирование ПАБ. Точно так же хорошо установлено, что антитромбоцитарная терапия с использованием аспирина является фактором профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Применение тиенопиридинов, таких как клопидогрель (плавикс), может способствовать успешному лечению, однако также может быть связано с высокой частотой кровотечений (в особенности при комбинированной терапии) и большими денежными затратами. Таким образом, применение этих препаратов должно быть строго индивидуальным.

Алгоритм ведения пациентов с хронической артериальной недостаточностью (ХАН, ПАБ, периферической артериальной болезнью)

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Атероматозная эмболия: причины, патогенез, клиника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2019

Ваши замечания и вопросы: