Кожа при хронической артериальной недостаточности (ХАН) и ее диагностика

а) Анамнез. Классические проявления перемежающейся хромоты включают в себя боль дистальнее пораженного участка артерии, а также утомляемость или усталость мышц при ходьбе. Локализация боли бывает разной в зависимости от анатомической локализации артериальных очагов. Поскольку заболевание чаще всего развивается в дистальном сегменте поверхностной бедренной артерии, перемежающаяся хромота у пациентов чаще всего проявляется в области икроножных мышц (мышечной группы, расположенной дистально к пораженной артерии).

Если заболевание поражает расположенные проксимальнее аорто-подвздошные сегменты артерий, преобладает перемежающаяся хромота в мышцах бедер и ягодиц. Дискомфорт легко воспроизводится и стимулируется аналогичными нагрузками. Важно определить длину проходимой пешком дистанции до появления симптомов; это помогает рассчитать для каждого пациента разницу в проходимой без симптомов дистанции до и после терапии. Облегчение наступает в течение нескольких минут отдыха. Пациенты с отсутствием адекватного коллатерального кровоснабжения могут жаловаться на похолодание конечностей, гиперестезии, боли в покое, изменение цвета пальцев ног или нарушения целостности кожного покрова.

Клиника хронической артериальной недостаточности (ХАН)

Ишемические боли в покое обычно отмечаются в стопах и могут приводить к нарушениям сна или необходимости принимать во сне вынужденное положение. В таких случаях могут возникать периферические отеки.

Острая ишемия конечности вследствие тромбоза или эмболии сосудов проявляется более выраженной клинической картиной в виде (1) тяжелого болевого синдрома, который обычно сохраняется и в покое, (2) бледности, (3) отсутствии пульсации, (4) парестезии и (5) паралича (правило «пяти «Р»—pain, pallor, pulsessness, paresthesias, paralysis). К этим пяти клиническим признакам может быть добавлена пойкилотермия (холодная на ощупь конечность). Наличие неврологической симптоматики указывает на тяжелую ишемию и требует экстренного обследования.

Поскольку атеросклероз является системным процессом пациентов с перемежающейся хромотой вследствие ПАБ атеросклероз может развиться также в других локализациях. Поэтому пациенты часто обращаются с симптомами заболевания в областях кровоснабжения других сосудов.

Клиника хронической артериальной недостаточности (ХАН)

б) Кожные проявления хронической артериальной недостаточности (ХАН). Кожные проявления при периферической артериальной болезни (ПАБ) определяются тяжестью артериальной обструкции и тканевой ишемии. Конечности у пациентов с перемежающейся хромотой могут не иметь внешних признаков поражения, однако к сочетанным клиническим проявлениям относятся выпадение волос, похолодание и цианоз, а также утолщение или изменение формы ногтей на пальцах ног. У пациентов с тяжелой ишемией отмечается склонность к атрофии, сухости и лоснящемуся внешнему виду кожных покровов. У пациентов с болями в покое стопа обычно ярко-красного цвета и холодная.

Изъязвления чаще всего начинают появляться на кончиках пальцев ног или на пяточной поверхности стопы и являются крайне болезненными, за исключением случаев сопутствующей диабетической нейропатии. В редких случаях первые язвы появляются в нижней части икр или на латеральной поверхности пятки. При этом часто отмечаются неровные контуры и бледное основание. На пятках могут обнаруживаться множественные кожные трещины. При развитии гангрены один или несколько пальцев обычно становятся черными, сухими и мумифицированными. Довольно серьезную проблему представляют вторичные инфекции, к значимым проявлениям которых относятся гнойное отделяемое, гниение (мокрая гангрена) или эритема и отек окружающих тканей.

Кожа при хронической артериальной недостаточности (ХАН)
Некроз пальца у пациента с обструктивным поражением периферических сосудов.
Отмечается покраснение пальцев ног и дистальной поверхности стопы при ниспущенном положении.
Кожа при хронической артериальной недостаточности (ХАН)
Обструктивное поражение периферических сосудов. На медиальном участке стопы у большого пальца наблюдается язва:
А. Побледнение стопы при поднятии конечности указывает на тяжелую ишемию.
Б. Эритема стопы при опущенном положении конечности, известная как застойная гиперемия, также указывает на тяжелую ишемию.

в) Физикальные данные. Характерным признаком является снижение или отсутствие пульсации дистальнее стенозированного участка артерии, кроме того, при аускультации над пораженным сегментом сосуда может выслушиваться шум вследствие турбулентности кровотока. Иногда у пациента, который обращается с жалобами, указывающими на типичную перемежающуюся хромоту, пальпируется нормальный пульс. В таком случае врач должен предложить пациенту пройтись по кабинету (или приподняться несколько раз на цыпочках), пока не появятся симптомы, и затем пальпировать пульс. Это физическое упражнение может «демаскировать» стеноз и, выявляя очаг атеросклероза, уменьшает выраженность пульса в направлении дистальном от очага.

Коллатеральное кровоснабжение конечностей, пораженных при ПАБ, может оцениваться при обычном прикроватном осмотре. При положении пациента лежа на спине поднятие конечности на 45° не должно вызывать ее побледнения. Коллатеральное кровоснабжение расценивается как недостаточное, если пальцы ног и стопы становятся бледными. Затем пациент принимает сидячее положение с опущенными вниз ногами и замеряется время, необходимое для наполнения вен стоп и потепления стоп. Вены должны наполняться в течение 20 секунд, а потепление, чувство «прилива» стоп должно происходить сразу же (при теплой окружающей среде). При удлинении этого времени до 30 секунд коллатеральное кровообращение расценивается как неадекватное, и такой пациент должен регулярно обследоваться для раннего выявления болей в покое, язв или гангрены. При сопутствующем варикозном расширении вен время венозного наполнения имеет ограниченную ценность.

г) Методы обследования. Для выявления тяжести артериальной обструкции достаточно проведения простого объективного теста, при котором сравнивается систолическое давление на плечах и лодыжках. Систолическое давление на лодыжке в положении лежа на спине должно равняться или быть выше систолического давления на плечевой артерии. Рассчитывается соотношение лодыжечно/плечевого систолического давления (лодыжечно-плечевой индекс, или ЛПИ); нормальное значение выше 0,95, в то время как значения ниже 0,4 указывают на тяжелое поражение. Полученная информация имеет прогностическое значение для определения заживления ран или необходимости реваскуляризации.

Важно отметить, что у некоторых пациентов с выраженным кальцинозом сосудов («несдавливаютциеся» сосуды), большинство из которых страдают сахарным диабетом, может быть ложно повышенный ЛПИ (больше 1,3), несмотря на наличие тяжелой ПАБ. В таких случаях целесообразно проведение альтернативных исследований, таких как измерение давления на пальцах ног (так как более мелкие сосуды поражаются редко) или сегментарная плетизмография. Ультразвуковое дуплексное сканирование может оказать помощь в оценке патофизиологических изменений. Магнитно-резонансная (МР) или компьютерная ангиография представляют собой конкурентные методики, применяемые для определения локализации и протяженности поражения артерий, однако предоставляющие ограниченные данные о гемодинамических процессах.

Более предпочтительным является проведение МРА,так как при этом отсутствует ионизирующее излучение или необходимость использования контрастных красителей на основе йода, однако у лиц с клаустрофобией применение этого метода может быть затруднено. Традиционная артериография с использованием катетера обычно выполняется для окончательной оценки у пациентов, которым предстоит перенести операцию на сосудах, или применяется в качестве обязательного компонента чрескожной ангиопластики или шунтирования.

Ангиография при хронической артериальной недостаточности (ХАН)
А. Контрастная ангиография, демонстрирующая обширное поражение периферических артерий, включающее окклюзии и стенозы обеих подвздошных артерий.
Б. Реканализация подвздошных артерий после установки двусторонних подвздошных шунтов.

д) Дифференциальная диагностика. Диагноз периферической артериальной болезни (ПАБ), как правило, может быть установлен на основании перемежающейся хромоты в анамнезе и ослабления или отсутствия пульса при пальпации конечностей. ЛПИ обычно снижен, хотя у некоторых пациентов этот показатель в покое может быть в норме. При сомнениях можно прибегнуть к стимуляции кровотока при физической нагрузке. Кровоток после физической нагрузки может ограничиваться вследствие обструктивного поражения артерий, а при повторном измерении ЛПИ значение его снижается. Дифференциальный диагноз ПАБ проводится как с состояниями, имеющими локальный характер, так и с системными заболеваниями. Обструктивное поражение артериальных сосудов является лишь одной из нескольких возможных причин развития язв стопы.

У некоторых пациентов, страдающих сахарным диабетом или другими заболеваниями, приводящими к развитию нейропатий, язвы могут образовываться в области пятки, пальцев ног или передней поверхности голени при сохранении нормальной пульсации. Такие безболезненные (нейротропные) язвы являются результатом повторяющихся травм, на которые пациент не обращает внимания вследствие периферической нейропатии. Типичным признаком является образование мозоли вокруг поражения.

Облитерирующий тромбоангиит также приводит к развитию перемежающейся хромоты, язв и гангрены. Он встречается в более ранней возрастной группе (начало симптомов в возрасте до 45 лет) и часто сочетается с поверхностными тромбофлебитами и спазмом сосудов. В отличие от ПАБ, при этом чаще поражаются артерии верхних конечностей, среднего и мелкого калибра.

Дифференциальная диагностика хронической артериальной недостаточности (ХАН)

Ограниченное окклюзионное поражение сосудов у пациентов молодого возраста с минимальными факторами риска атеросклероза должны вызывать подозрение о других причинах данного патологического состояния. Например, окклюзия подколенной артерии может встречаться вследствие сдавливания ее икроножной мышцей или кистозной адвентициальной болезни. В первом случае аномальное анатомическое расположение медиальной головки икроножной мышцы приводит к компрессии подколенной артерии, при этом исчезают пульсации большеберцовых артерий в сосудистых сплетениях на подошвенной (или дорсальной) поверхности стоп, а также полное разгибание ноги в колене. Боль усиливается при ходьбе, но меньше при беге, поскольку при беге колено разгибается не так сильно. При последнем состоянии адвентициальные кисты неясной этиологии сдавливают просвет сосудов, чаще всего — подколенной артерии (85%), реже — наружной подвздошной или бедренной артерий, что проявляется перемежающейся хромотой.

Хирургическое удаление кист обычно приводит к облегчению симптомов, хотя в случае полной окклюзии сосуда может потребоваться установка стента.

Нейрогенная хромота (псевдохромота) часто представляет трудности для дифференциальной диагностики и связана со сдавлением или периодической ишемией нижних отделов или конского хвоста спинного мозга при нагрузке. К причинам данного состояния относятся грыжи межпозвоночного диска, врожденный стеноз или костные разрастания в области спинномозгового канала. В отличие от ПАБ, боли в ногах могут возникать в положении стоя без нагрузки и изменяться при смене положения, до или после нагрузки могут выявляться неврологические симптомы, периферическая пульсация не изменена. Боль часто облегчается, при наклоне вперед с опорой на твердую поверхность или в сидячем положении. Трудности в диагностике и лечении могут возникать при сочетании обоих состояний друг с другом. Для подтверждения диагноза выполняются МРТ или КТ позвоночника.

Дифференциальная диагностика причин язв на стопе
Алгоритм ведения пациентов с хронической артериальной недостаточностью (ХАН, ПАБ, периферической артериальной болезнью)

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Прогноз и лечение поражения кожи при хронической артериальной недостаточности (ХАН)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2019

Ваши замечания и вопросы: