Хроническая артериальная недостаточность (ХАН, ПАБ, периферическая артериальная болезнь): этиология, патогенез

Обструктивное поражение периферических артерий - краткий обзор:

- Чаще всего развиваются вследствие атеросклероза сосудов, питающих нижние конечности.

- Поражает 15% взрослого населения США в возрасте старше 65 лет.

- Стеноз или обструкция крупных артерий нижних конечностей, ведущие к несоответствию между потребностями тканей и их обеспечением, возникающему изначально при нагрузке, с возможным дальнейшим прогрессированием и проявлением в покое.

- Перемежающаяся хромота с мышечными болями при нагрузке или утомляемостью, выраженная ишемия конечности с болями в покое или тканевыми нарушениями, а также острая ишемия конечности.

- Кожные проявления гипоперфузии варьируют от сухости кожи, выпадения волос и изменения ногтей до изъязвлений и гангрены.

а) Эпидемиология. Несмотря на то что частота встречаемости атеросклеротической обструкции периферических артерий (ПАБ — периферическая артериальная болезнь) у пациентов в возрасте 40-59 лет составляет всего 3%, в возрастной группе старше 65 лет их доля возрастает до 15%. В США за 2005 г. зарегистрировано примерно 9 млн. случаев этого заболевания, и ожидается, что эти показатели будут возрастать по мере старения населения.

Периферическая артериальная болезнь (ПАБ) часто остается не распознанной, а почти половина всех пациентов имеет бессимптомное течение заболевания. Отмечается более частое поражение мужчин, однако частота заболеваемости среди женщин резко повышается после наступления менопаузы. Преобладает поражение поверхностной бедренной артерии с характерным развитием симптомов на седьмом десятилетии жизни. Интересно отметить, что симптомы аорто-подвздошных поражений обычно проявляются на десять лет раньше.

Алгоритм ведения пациентов с хронической артериальной недостаточностью (ХАН, ПАБ, периферической артериальной болезнью)

б) Этиология и патогенез. Факторы риска развития атеросклероза сходны с таковыми для ишемической болезни сердца и включают сахарный диабет, гипертензию, гиперлипидемию, курение, семейный анамнез заболевания сосудов и ожирение. Сахарный диабет и курение являются наиболее значимыми из таких факторов, при этом относительный риск повышается в четыре и два раза соответственно. У пациентов с сахарным диабетом заболевание развивается в более раннем возрасте и имеет более тяжелое и быстро прогрессирующее течение, чем у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.

Анатомическое распространение обструкции у таких пациентов также отличается от больных без сопутствующего сахарного диабета менее выраженным поражением аорто-подвздошного сегмента и отходящих артерий ниже коленного сустава; так или иначе, поражение поверхностных бедренных артерий одинаково выражено в обеих популяциях. Примерно у 50% пациентов выявляется гиперлипидемия. ПАБ также более часто встречается у пациентов с артериальной гипертензией.

Патологические изменения при атеросклерозе обнаруживаются в артериях крупного и среднего калибра, они представлены очаговым скоплением различного количества отложений липидов и липопротеинов, мукополисахаридов и коллагена, гладкомышечных клеток и макрофагов, а также кальция. На ранних стадиях болезни наблюдаются локализованные утолщения интимы вследствие гладкомышечной клеточной пролиферации, а также липид-содержащие макрофаги и нарушения целостности внутренней эластической мембраны.

Медиа часто бывает атрофичной с тонкими пучками гладких мышц, липидными отложениями, коллагеновой тканью и депозитами кальция. Увеличивающиеся в размере бляшки перекрывают просвет артерии, несмотря на ее дилатацию, кроме того, бляшки могут изъязвляться. В артериальной стенке развиваются геморрагические изменения. Могут образовываться тромбы с окклюзией суженного артериального просвета.

Атеросклероз имеет сложную и многофакторную этиологию. Прогрессирующее образование бляшки сужает просвет сосуда, и вследствие тромбоза может развиваться полная острая окклюзия. Прогрессирование заболевания обычно протекает за достаточно длительный временной период, обеспечивая возможность для развития, как правило, интактных коллатералей.

Тканевая перфузия пораженной конечности в покое обычно сохраняется в нормальных пределах, однако кровяное давление в дистальных по отношению к окклюзии участках снижается вследствие высокой сопротивляемости и ограничения кровотока по коллатеральным сосудам. В состоянии покоя нормальный приток крови к группам мышц на конечностях составляет, в среднем, 300-400 мл/мин.

С началом физической нагрузки приток крови возрастает в 10 раз, благодаря увеличению минутного выброса сердца и компенсаторному расширению сосудов на тканевом уровне. Когда нагрузка прекращается, приток крови возвращается к норме в течение минут. У пациентов с ПАБ приток крови в состоянии покоя может быть таким же, как у здорового человека.

Однако во время физической нагрузки приток крови к мышечной ткани не может максимально возрасти ввиду фиксированного стеноза проксимальной артерии. Если метаболические потребности мышц превышают приток крови, возникают симптомы перемежающейся хромоты. В то же время требуется более длительный восстановительный период для того, чтобы кровоток возвратился к исходному уровню после прекращения нагрузки.

Изменения кожи вызваны тяжелыми нарушениями тканевой перфузии, часто вторичными по отношению к сопутствующему стенозу и окклюзиям на различных уровнях артериального дерева.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при хронической артериальной недостаточности (ХАН) и ее диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2019

Ваши замечания и вопросы: