Термические поражения кожи:
- Ожоги случаются часто; большинство из них небольшие и лечатся в амбулаторных условиях.
- Серьезные ожоги требуют стационарного лечения, лучше всего в ожоговом центре.
- Большие ожоги лечатся в четыре этапа:
- Первоначальная оценка и реанимация:
1. Обработка раны и биологическое закрытие
2. Окончательное закрытие раны
3. Восстановление и реконструкция
4. Способы амбулаторного лечения ожогов различны, однако большое значение имеет правильный отбор пациентов и контроль заживления раны.
- Отдаленные результаты, как правило, очень хорошие, даже в случае обширных ожогов.

а) Эпидемиология ожогов кожи. Очень молодые и очень старые люди подвержены повышенному риску бытовых ожогов. Активные молодые люди на промышленной работе подвержены умеренному риску. В развитых странах около 70% ожогов у детей вызваны горячей жидкостью. Поражения пламенем чаще встречаются у детей старшего возраста и молодых работающих взрослых.

Травмы в результате ошпаривания и ожогов пламенем составляют примерно половину ожоговых травм у пожилых людей, преобладающими причинами являются несчастные случаи на кухне и в ванной. Приблизительно 20% ожогов у маленьких детей являются результатом жестокого обращения или недосмотра.

б) Причины и механизмы развития ожогов. Развитие кожной оболочки является одним из важнейших компонентов адаптации водных морских животных к окружающей среде суши. Газовый и жидкостной барьеры, созданные эпидермальным слоем, способствуют поддержанию водного и электролитного гомеостаза в очень узких границах. Дерма обеспечивает прочность и гибкость, а реактивные кожные сосуды помогают контролировать внутреннюю температуру тела в очень узких пределах. Придатки кожи обеспечивают смазку и предотвращают высыхание. Все эти жизненно важные функции утрачиваются, когда ожогу подвергаются значительные площади кожи.

Существует как местный, так и системный ответы организма на ожоговую рану. Местный ответ состоит из коагуляции тканей с прогрессирующим тромбозом окружающих судов в зоне стаза в течение первых 12-48 часов после травмы. Попытки уменьшить это вторичное микрососудистое поражение и связанную с ним потерю тканей являются важнейшей областью ведущихся исследований.

При обширных ожогах развивается системный ответ, который начинается с увеличения выброса медиаторов из пораженных тканей, со вторичной диффузной потерей целостности капилляров и ускоренной потерей жидкости через струп. Этот системный ответ впоследствии стимулируется побочными продуктами бактериального роста внутри нежизнеспособного струпа.

Изначально раны от ожогов чистые, но быстро колонизируются эндогенными и экзогенными бактериями. Бактерии размножаются в струпе в течение суток после травмы, протеазы приводят к разжижению и расслоению струпа. В результате этого обнажается подложка грануляционной ткани или заживающий ожог, в зависимости от глубины первоначальной травмы. У пациентов с ожогом 40% или более процентов поверхности тела инфекционные проявления не могут подавляться иммунной системой, что приводит к генерализованной инфекции. Именно этим объясняется низкая выживаемость при выжидательной тактике лечения при обширных ожогах.

Системный ответ на поражение характеризуется лихорадкой, гипердинамическим сосудистым кризом, интенсивным метаболизмом и мышечным катаболизмом. Этот стереотипный ответ на повреждение наблюдается у всех видов млекопитающих. Он осуществляется сложным каскадом посредников, включающим изменения в функциях гипоталамуса, в результате этого увеличивается секреция глюкагона, кортизола и катехоламинов; недостаточность желудочно-кишечного барьера приводит к транслокации бактерий и их продуктов жизнедеятельности в системный кровоток, бактериальное загрязнение ожоговой раны — к системному росту бактерий и накоплению продуктов их жизнедеятельности, кроме этого, струпное испарение приводит к резкому повышению потерь тепла.

Вполне вероятно, что этот общий ответ имеет большое значение для выживания, но контроль над некоторыми неблагоприятными компонентами такой реакции, особенно над мышечным катаболизмом, в настоящее время является предметом активных исследований.

в) Симптомы и клиника. Ожоги классифицируются по глубине:
- Первая степень: красные, сухие и болезненные и зачастую глубже, чем они кажутся, отторжение некротических масс происходит на следующий день.
- Вторая степень: красные, мокрые и очень болезненные со значительными различиями в их глубине, способности к заживлению и склонности к формированию гипертрофированного рубца.
- Третья степень: твердые, сухие, нечувствительные и восковидные.
- Четвертая степень: вовлечены нижележащие подкожные ткани, сухожилия или кости.

Периферические ожоги требуют специального мониторинга и возможно хирургической декомпрессии. Ожоги туловища препятствуют вентиляции легких. При глубоких ожогах конечностей во время реанимации может развиться их ишемия.

Основы оказания помощи при ожогах:
- Размер, площадь, глубина ожога и состояние окружающих тканей определяют тактику амбулаторного, стационарного лечения, а также необходимость перевода больного.
- Площадь ожога лучше всего оценивать с помощью диаграмм Ланда-Браудера (Lund-Browder), составленных с поправкой на изменения пропорций тела с возрастом. Альтернативным вариантом является «правило девяток» для взрослых и детей.
- Для взрослых «правило девяток» звучит следующим образом: голова и шея — это 9% поверхности тела, каждая нижняя конечность — по 18%, каждая верхняя конечность — по 9%, передняя и задняя поверхность туловища — по 18%.
- Для детей: голова и шея —18%, каждая нижняя конечность—15%, каждая верхняя конечность—по 10%, передняя и задняя поверхность туловища — по 16%.
- Для разбросанных по поверхности тела ожогах: площадь ладони пациента составляет приблизительно 1% площади поверхности тела независимо от возраста.

г) Удары молнией. Хотя при ударе молнией передается большое количество энергии, порядка миллионов вольт, травмы от ударов молнией случаются редко, в США ежегодно таким образом травмируется всего около 50 человек и смертность составляет только 10%. Травмы в результате прямого удара молнией встречаются редко, поскольку такие удары обычно фатальные. Чаще люди поражаются током, проходящим по поверхности тела или отраженной вспышкой от находящегося рядом объекта, в который ударила молния. Деструктивные ожоги встречаются редко. Серьезные травмы преимущественно являются результатом сочетанной тупой травмы или иногда случающейся остановки сердца.

У большинства выживших остаточные симптомы неочаговые, имеют неврологический характер, им часто предшествует немедленная, но временная потеря созрания. Самый частый физический симптом у лиц, пораженных отраженной вспышкой молнии, — исчезающая серпигинозная кожная эритема, подобная показанной на рисунке ниже.

д) Осложнения ожогов. Отбор пациентов для терапии в амбулаторных условиях должен проводиться так, чтобы вероятность серьезных осложнений была малой. Самыми распространенными проблемами являются раневой сепсис, сильная боль и тревожность и недооценка глубины раны. Самой частой раневой инфекцией в этой ситуации является стрептококковый целлюлит, который вначале проявляется эритемой вокруг раны, которая прогрессирует в лимфангит и системную токсичность. Такие пациенты обычно нуждаются в назначении антибиотиков, наблюдении и иногда хирургическом вмешательстве.

В некоторых случаях проведение адекватной терапии боли и тревожности в амбулаторных условиях затруднено, особенно в моменты смены повязок. Справиться с таким ситуациями помогает целесообразное назначение медикаментов и иногда применение под строгим контролем раневых мембранных повязок. Некоторым пациентам может потребоваться стационарное лечение. Часто глубину ожоговой раны вначале недооценивают, при этом участки поражения кожи на полную глубину остаются без внимания в течение нескольких дней. Таким пациентам может потребоваться терапия в хирургическом отделении.

По мере увеличения глубины и размера ожогов, локальная травма сопровождается возрастающей степенью системных нарушений. Классически, такая реакция протекает в две фазы. Начальная фаза «отлива» характеризуется пониженной перфузией и уменьшением скорости метаболизма и длится 24-48 часов; затем следует фаза «прилива», то есть фаза белкового катаболизма и гипердинамической циркуляции. Последняя фаза длится еще долго после закрытия раны. Контроль этого физиологического процесса является важной частью стационарного лечения ожогов. Пациенты с крупными ожогами подвержены целому ряду других осложнений, связанных с сепсисом и недостаточностью внутренних органов. Тщательный мониторинг и своевременное терапевтическое вмешательство являются важными предпосылками успешного лечения.

Осложнения ожогов:

1. Распространенные амбулаторные ожоговые осложнения:
- Абсцедирование раны, как правило, стрептококковая флегмона.
- Сильно выраженная боль и тревога.
- Недооценка глубины ожога.

2. Распространенные стационарные ожоговые осложнения:
- Абсцедирование раны, часто с распространением вглубь тканей.
- Септический шок и органная недостаточность.
- Недостаточно контролируемая боль и тревога.
- Синдром сдавления.
- Поражение глаз.
- Дыхательная недостаточность.
- Паралич кишечника.
- Панкреатит.
- Холецистит.
- Уросепсис.
- Инфицирование донорского участка.
- Контрактуры мягких тканей.

е) Прогноз и клиническое течение ожога:

1. Оценка состояния и планирование лечения при ожоге. Как в амбулаторных, так и в стационарных условиях тщательная оценка состояния пациента имеет большое значение для планирования лечения. Оценка состояния пациента включает первичное и вторичное обследования, согласно рекомендациям Американской Коллегии хирургов-травматологов, а также расширенному курсу жизнеобеспечения Американской Ассоциации ожоговых поражений. Как и при травме, основное обследование начинается с оценки и, если необходимо, обеспечения проходимости дыхательных путей. Более глубокие ожоги лица и шеи могут привести к нарастающему отеку дыхательных путей. Иногда ребенок употребляет горячие напитки, что приводит к очень тяжелому отеку верхних дыхательных путей и требует срочной интубации.

Особенность вторичного осмотра при ожогах заключается в оценке последствий, непосредственно вызванных ожогом. Этот процесс может занять всего несколько секунд, если ожог небольшой, но займет гораздо больше времени при серьезном поражении. При небольшом повреждении необходимо тщательно определить механизм травмы, рассмотреть вопрос о возможности жестокого обращения, а также дать детальную оценку ожоговой раны. Позднее обращение за помощью, запутанные истории, резкие демаркационные границы, рана полученная при погружении, а также контактные травмы являются данными, заставляющими задуматься о жестоком и пренебрежительном обращении. Такие дети должны быть взяты под наблюдение.

После того, как пациент осмотрен, должны быть определены размеры, распространенность ожоговой раны, а также степень повреждения окружающих тканей. Степень ожога лучше всего определяется по диаграмме на основе схемы Лунда-Браудер, которая компенсирует возрастные изменения в пропорциях тела. Альтернативой является модифицированное Правило девяток, в котором у детей голова и шея составляют по 18% (вместо 9% у взрослых), каждая из нижних конечностей — по 15% (вместо 18% у взрослого), каждая из верхних конечностей—по 10% (вместо 9% у взрослых), а также передняя и задняя поверхности туловища — по 16% (вместо 18% у взрослого). Для разрозненных ожогов или ожогах неправильной формы ладонная поверхность кисти пациента составляет примерно 1% поверхности тела в течение всей жизни.

Глубину ожога обычно можно точно оценивать по клиническим признакам. Ожоги первой степени красные, сухие, болезненные и часто более глубокие, чем кажутся на вид, отторжение некротических масс начинается на следующий день. Ожоги второй степени красные, мокнущие и очень болезненные. Они значительно варьируют по глубине, способности к заживлению и склонности к образованию гипертрофических рубцов. Ожоги третьей степени омертвевшие, сухие, восковидные, лишенные болевых ощущений. При ожогах четвертой степени поражается подкожная ткань, связки или кости.

Полные или неполные кольцевые ожоги должны быть взяты на особый контроль, так как в таких случаях, возможно, потребуется декомпрессия в первые часы после травмы, чтобы избежать ишемии (конечностей) или остановки дыхания (туловище).

Большинство ожогов может быть успешно вылечено в амбулаторных условиях. Тем не менее плохой амбулаторный уход может принести много страданий и быть болезненным для пациентов и ухаживающих лиц. Ключ к успеху—тщательный отбор пациентов для амбулаторного лечения и хорошо подобранный план ухода. При принятии этого решения должны быть учтены некоторые специальные вопросы.

2. Последствия ожогов у пациентов. Ожоговые раны и пересадка тканей обычно приводят к некоторой гипертрофии. Этот процесс предполагает постепенный рост кровеносных сосудов и депонирование коллагена в течение нескольких месяцев после лечения. На месте некоторых ран впоследствии образуются выраженные контрактуры, имеющие значительные функциональные и эстетические последствия. У многих пациентов при глубоких ожогах будет наблюдаться назойливый зуд, а иногда преходящая невропатическая боль. Долгосрочный план действий, состоящий из стратегии воздействия на рубец, реабилитации, восстановительных хирургических вмешательств и эмоциональной поддержки, будет способствовать оптимальным результатам.

Эта помощь лучше всего обеспечивается в многопрофильной ожоговой клинике, если она является частью комплексной ожоговой программы. При такой поддержке долгосрочный результат для большинства пациентов удивительно благоприятен. При лечении в рамках всеобъемлющей диспансерной программы даже те, кто получил калечащие ожоги, как правило, снова становятся счастливыми и трудоспособными.

ж) Лечение ожогов:

1. Ожоги, которые можно лечить дома (амбулаторно). Практические примеры отличаются друг от друга, но некоторые характеристики универсальны. Рана должна всегда оставаться чистой и регулярно проверяется в отношении заражения. Высохшие экссудаты и местные лекарственные средства следует периодически удалять. Ожоги у пациентов, отобранных для амбулаторного лечения, как правило, небольшие и поверхностные, с соответствующим низким риском заражения, поэтому обработку достаточно проводить в чистых, а не стерильных условиях. Если используются местные агенты, а не перевязочные материалы с покрытием, раны могут быть очищены теплой водопроводной водой и мягким мылом.

Отмачивание плотно прилегающих повязок до удаления будет уменьшать боль, связанную с ежедневным уходом за раной. Рана аккуратно очищается марлей или чистой губкой, оценивается на наличие признаков инфекции, вытирается насухо чистым полотенцем и перевязывается заново. Важно, чтобы пациент как можно быстрее обратился к врачу при первых признаках покраснения, отека, повышенной болезненности, лимфангита, запаха или патологического отделяемого, свидетельствующих о присоединении инфекционного процесса.

Большинство небольших ожогов адекватно лечится ежедневной обработкой со сменой повязки. Иногда становится ясно, что раннее хирургическое пособие не требуется, раннее инфицирование маловероятно, а раны поверхностные, в связи с чем повязка с покрытием применяется один раз. Боль и тревога — распространенные проблемы, и некоторым пациентам помогает применение наркотического препарата перорально за 30-60 минут до запланированной перевязки. Если повязки окклюзионные, боль между сменой повязки, как правило, небольшая.

Растущая боль и беспокойство нередко связаны со сменой повязок. Неспособность соблюдать график запланированных встреч, медленное заживление, а также признаки инфекции или рана, которая оказалась глубже, чем казалась при первоначальном осмотре, должны побудить пациента к скорейшему обращению к врачу для повторного обследования. Раны, отобранные для амбулаторного лечения, как правило, достаточно поверхностные и заживают в течение двух недель. При средних и глубоких кожных поражениях, приводящих к рубцеванию, необходим осмотр врачом-комбустиологом. Наконец, раны лица, ушей, рук, гениталий и ног имеют функциональные и косметические значения, пропорциональные размерам раны.

В некоторых случаях необходим ранний специализированный осмотр, а первоначальный уход значительно может повлиять на долгосрочный результат.

2. Ожоги, которые необходимо лечить в больнице (стационаре). Для направления в ожоговый центр была разработана система оценки обеспечения пациентов, нуждающихся в помощи при более серьезных травмах, а также в получении согласованного лечения от опытных специалистов. Терапию тяжелых ожогов можно разделить на несколько этапов, каждый из которых имеет свои важные цели. Интенсивная терапия и реанимация являются важной составляющей, особенно на первых трех этапах. Официальные программы помощи при ожогах предусматривают лечение в отделениях интенсивной терапии.

3. Местные лекарства и повязки при ожогах. Набор лекарств и повязок для ожоговых ран интенсивно расширяется, и за этим трудно уследить. Раневые лекарственные средства и покрытия обеспечивают три преимущества: (1) устранение боли, (2) предотвращение высыхания раны и (3) сокращение колонизации раны.

Местные раневые средства варьируют от водных растворов до мазей, содержащих антибиотики, и гранулированных ферментов. Большинство препаратов для амбулаторного применения изготавливаются на вязкой основе, предотвращающей высушивание раны и обладающей более или менее широким антибактериальным спектром, что снижает колонизацию раны. Марлевые обертывания уменьшают загрязнение одежды и защищают рану от травм. Часто используется серебряный сульфадиазин, поскольку он является безболезненным в применении и имеет широкий спектр антибактериальной активности. Поверхностные ожоги, как правило, лечатся только вязкой антибактериальной мазью, содержащей различные антибиотики в низкой концентрации. Раны вокруг глаз можно лечить с помощью местной глазной мази, содержащей антибиотик.

Значительные ожоги уха следует лечить с помощью ацетата мафенида, так как это единственное вещество, проникающее через неваскуляризированный хрящ.

Раневые покрытия обеспечивают временное физиологическое закрытие раны для заживления ее основания. Физиологические покрытия предназначены для защиты от механической травмы, а также служат физическим барьером для бактерий. Их основным преимуществом является возможность минимизации манипуляций на ране. Окклюзионные синтетические мембраны, предназначенные для применения на отдельных чистых поверхностных ранах и донорских участках, должны использоваться с некоторой осторожностью, так как под покрытием в глубоких слоях раны может развиться инфекция, что вызовет системную инфекцию и интоксикацию.

з) Профилактика ожогов. Для профилактики ожогов с переменным успехом было принято множество усилий. Такие мероприятия могут быть основаны на (1) общественном просвещении (2) законодательстве или (3) инженерных решениях. Успех кампаний по просвещению и профилактике зависит от уровня грамотности и образованности населения. Отличный пример — кампания в начальной школе «Stop-drop-and-roll» («Остановись, падай и катайся»). Законодательство часто является более эффективным. Примеры включают в себя безопасные заводские установки водонагревателей для дома и стандарты пожаробезопасности постельного белья для детей.

Инженерные решения, возможно, являются наиболее эффективными. Примеры широко распространены в промышленности и включают в себя физическую изоляцию линий высокого напряжения и «защищенные от детей» зажигалки. Часто все три способа объединены, например в современных пожаробезопасных сигаретах. Были выпущены самостоятельно потухающие сигареты, и в некоторых регионах были получены разрешения на их продажу после массового просвещения под влиянием законодательного процесса.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Проблемы кожи культи ампутированной конечности"

1. Склерема новорожденных - причины, диагностика
2. Эритромелалгия (эритермалгия) - причины, диагностика, лечение
3. Ожоги кожи - причины, диагностика, лечение