Лимфатические мальформации кожи: причины, клиника, диагностика, лечение

Лимфатические мальформации - краткий обзор:

- Частота распространения в мире неизвестна.

- Врожденная спорадическая мальформация лимфатических сосудов с низким лимфотоком.

- Первичная лимфедема может наследоваться по аутосомному пути.

- Лимфатические мальформации представлены микро- или макрокистами, наполненными лимфатической жидкостью.

- Наиболее частой причиной осложнений являются инфекции, которые могут приводить к септицемии.

- Гистологически представлены дилатированными лимфатическими каналами, эндотелий которых окрашивается на D2-40.

а) Эпидемиология. Лимфатическая мальформация (ЛМ) — врожденное заболевание с неустановленной частотой встречаемости. Представлено везикулами или крупными кистами, наполненными лимфатической жидкостью. ЛМ с кистами крупного размера могут выявляться внутриут робно уже на первом триместре беременности. Так или иначе, большинство ЛМ диагностируются в возрасте до двух лет. В некоторых случаях ЛМ могут впервые проявляться лишь в пубертатном или взрослом возрасте.

Макрокистозные ЛМ часто локализуются на шее, в области подмышечной впадины, на передней грудной стенке или мошонке, в то время как микрокистозные поражения чаще всего наблюдаются на лице. В отличие от первичной лимфедемы, которая может наследоваться по аутосомно-доминантному типу вплоть до 20% случаев, ЛМ встречаются спорадически. Кроме того, было описано несколько семей с рецессивным типом наследования. Первичную лимфедему разделяют на врожденную (присутствует на момент рождения или выявляется вскоре после него) (болезнь Милроя, OMIM #153100) и лимфедему с поздним началом (выявляется в пубертатном периоде) (болезнь Мейжа, OMIM #153200).

Она может быть изолированной или входить в состав синдрома, такого как синдром Тернера или синдром Нунан.

Характеристика сосудистых мальформаций

б) Этиология и патогенез. Причиной развития лимфатических мальформаций (ЛМ) является нарушение морфогенеза лимфатических сосудов. Этиология таких нарушений в настоящее время неизвестна. В отличие от ЛМ, в случае лимфедемы было выявлено несколько генов, ответственных за развитие заболевания. Болезнь Милроя вызвана мутацией, ведущей к прекращению фосфорилирования рецептора васкулярного эндотелиального фактора роста 3 (VEGFR-3), в то время как причиной развития синдрома лимфедемы с дистихиазом являются мутации, приводящие к полной утрате функции фактора транскрипции FOXC2.

Синдром гипотрихоза-лимфедемы-телеангиэктазии, который имеет аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный тип наследования, вызывает мутации в гене SOX18. Синдром Хеннекама (Hennekam), аутосомно-рецессивная генерализованная лимфатическая дисплазия, характеризуется интестинальной лимфангиэктазией с тяжелой и прогрессирующей лимфедемой конечностей, гениталий и лица и тяжелой степенью задержки психического развития (OMIM #235510). Идентифицированы мутации в Ccbe1 (коллаген- и кальций-связывающих доменах эпидермального фактора роста[EGF]).

К патогистологическим признакам ЛМ относятся расширенные распластанные каналы со стенками разной толщины, выстланные эндотелием. Клетки крови выявляются при этом только в случае кровотечения в полость кисты или при комбинированной лимфо-венозной мальформации. При макрокистозных лимфатических мальформаций (ЛМ) определяются единичные или множественные лимфатические кисты, окруженные толстыми фиброзными мембранами. Эти кисты не сообщаются друг с другом.

Эндотелиальные клетки вырабатывают специфические лимфатические маркеры, такие как подопланин, D2-40, VEGFR-3. Лимфедема характеризуется аномалиями собирательной системы лимфатических сосудов в пораженной конечности (пациенты с нарушением VEGFR-3 и FOXC2) и распространенным фиброзом кожи.

Лимфатические мальформации
А. Микрокистозные кожные лимфатические мальформации (ЛМ), представленные прозрачными и темно-красными сосудами.
Б. Оперативное вмешательство при лечении макрокистозной ЛМ в подмышечной области: хорошо ограниченная киста с прозрачной лимфатической жидкостью.
В. Гистологическая картина: ЛМ, состоящая из дилатированных лимфатических каналов с плоским эндотелием (окраска гематоксилин-эозином).

в) Клиника. Лимфатические мальформации (ЛМ) представлены микроцистами (ранее — капиллярная варикозная лимфангиома [lymphangioma circumscriptum]) и/или макроцистами (более 1 см в диаметре; ранее известными как кистозная гигрома), которые увеличиваются по мере роста ребенка. Кисты заполнены прозрачным/серозно-сукровичным содержимым. Макрокистозные ЛМ представлены мягкими, многодольчатыми, хорошо ограниченными образованиями, микрокистозные — плохо ограничены и часто прорастают в соседние ткани. Кожа может быть нормального или синюшного цвета вследствие кровотечений в полость кисты.

Кожные ЛМ могут проявляться мелкими везикулами размером до 1 мм, прозрачного или темно-красного цвета (при кровотечениях в полость кисты), которые могут кровоточить и становиться узловатыми и приобретать пурпурный оттенок.

Микрокистозные лимфатические мальформации (ЛМ), в особенности в области нижней челюсти, часто сопровождает лицевая асимметрия. Интраорбитальные лимфатические мальформации (ЛМ), являются причиной дистопии глазного яблока и экзофтальма, а также расширения орбиты. ЛМ в области языка приводят к нарушению речи, выделениям и плохому запаху изо рта. Обструкция дыхательных путей является типичным проявлением при локализации лимфатической мальформации (ЛМ), у основания языка или в шейно-лицевой области. Может встречаться распространение в плевру, что приводит к хилотораксу. Очаговое поражение брюшной полости сопровождается хилезным асцитом. Обширные ЛМ конечностей могут приводить к слоновости.

1. Ограниченная ангиокератома. Ограниченная ангиокератома, или капиллярно-лимфатическая мальформация, представляет собой хорошо ограниченные поражения, часто расположенные на конечностях. Характерным признаком является розовый или синевато-красный цвет очага, небольшое возвышение над поверхностью кожи и обычно гиперкератоз. При гистологическом исследовании отмечается расширение капилляров и лимфатических сосудов поверхностного слоя дермы, сопровождающееся гиперкератозом. Выделяют ограниченную ангиокератому, ангиокератому Мибелли (ограниченные, темно-красные гиперкератозные бляшки, локализованные на дистальных отделах конечностей) и ангиокератому Фордайса (очень часто сопровождаемые гиперкератозом, сине-черные папулы на мошонке у мужчин пожилого возраста). Такие очаги необходимо дифференцировать от ангиокератом при болезни Фабри.

2. Синдром Горхема-Стаута. Синдром Горхема-Стаута («болезнь исчезающей кости») — остеолитическое заболевание с характерной прогрессирующей деминерализацией и разрушением костей, которые замещаются лимфатическими сосудами и капиллярами. В зависимости от локализации, синдром проявляется болью в костях, атрофией мышц, переломами, плевральным выпотом, асцитами и ринореей спинномозговой жидкости. Летальность отмечается в 16% случаев.

3. Лимфаедема. Лимфедема характеризуется отечностью пораженной части тела, обычно — верхней конечности. Причиной данного состояния является накопление лимфатической жидкости во внеклеточном пространстве вследствие нарушения функции лимфатических сосудов. Фенотипические вариции зависят от возраста пациента, локализации патологического процесса и сопутствующих аномалий.

Врожденная лимфедема. Подозрение на врожденную лимфедему, или болезнь Милроя, появляется при наличии припухлости тыльной поверхности стопы и отягощенном наследственном анамнезе по лимфе-деме. Нередко при рождении выявляется лимфедема с двусторонним поражением нижних конечностей ниже колена. Врожденную лимфедему могут сопровождать другие симптомы, такие как гидроцеле (37% пациентов мужского пола), выраженная венозная сеть (23%), деформация ногтей пальцев ног (14%), папилломатоз (10%) или аномалии уретры у пациентов мужского пола (4%).

Воспаление подкожно-жировой клетчатки также является частым осложнением, встречающимся в 20% случаев. В редких случаях наблюдается выпот в плевральной полости даже внутриутробно, водянка плода и лимфатический асцит. Отмечалась также спонтанная резорбция ограниченной локализованной лимфедемы. Кроме того, у некоторых пациентов (n = 2/12) спорадическая водянка плода и/или генерализованный подкожный отек вызываются мутацией VEGFR3. При рождении наблюдается лишь ограниченный отек нижних конечностей. Присутствие мутации VEGFR3 в случае этого часто летального для плода состояния может, таким образом, стать положительным прогностическим фактором.

Лимфатическая мальформация
Лимфатическая мальформация.
Сливающиеся сгруппированные везикулы в виде «лягушачьей икры», заполненные серозно-сукровичным содержимым.
Лимфатическая мальформация
Капиллярно-лимфатическая мальформация (ограниченная ангиокератома) на нижней конечности, приводящая к просачиванию жидкости.
Цвет поражения пурпурно-красный, патологические элементы слегка возвышаются над поверхностью кожи и сопровождаются гиперкератозом.
Врожденная лимфедема
Различные варианты врожденной первичной лимфедемы, характеризующейся лимфедемой нижней конечности ниже колена (А),
с папилломатозом (Б) и деформацией ногтей (В), приводящей к слоновости (Г).
Дифференциальная диагностика лимфатической мальформации

г) Осложнения лимфатических мальформаций (ЛМ). ЛМ могут внезапно увеличиваться в размере на фоне лихорадки, кашля, вирусной или бактериальной инфекции, а также вследствие кровотечения внутрь очага поражения. Рецидивирующее воспаление подкожно-жировой клетчатки является главным осложнением, поскольку при отсутствии своевременного адекватного лечения может перерастать в септицемию. Появляются местное покраснение и повышение температуры, ЛМ становится болезненной. Внутренние ЛМ могут приводить к развитию энтеропатии и гипоальбуминемии.

д) Прогноз и течение лимфатических мальформаций (ЛМ). Рост ЛМ обычно увеличивается по мере роста ребенка и часто приводит к асимметриям с избыточным ростом костей. Увеличение размеров очагов поражения может наблюдаться при инфекционных заболеваниях или кровотечениях внутрь очага. Описаны единичные случаи спонтанной инволюции патологических элементов. Так как регрессирование обычно наблюдается после местного инфекционного процесса, возможно, что оно связано с поствоспалительным склерозированием.

е) Лечение лимфатических мальформаций (ЛМ). При местных бактериальных инфекциях, а также при раннем начале воспаления подкожно-жировой клетчатки необходимы пролонгированные курсы антибактериальной терапии с внутривенным введением на начальном этапе. Также могут потребоваться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Иммуномодулирующие препараты, такие как интерферон и глюкокортикостероиды, неэффективны. Для лечения кожных везикул при ЛМ, сопровождающихся просачиванием жидкости, применялись неодим-иттрий-алюминий-гранатовая или диоксид-углеродная лазерная фотокоагуляция. Макрокистозные ЛМ устраняются при помощи аспирации жидкости с последующим чрескожным введением внутрь кисты склерозирующих агентов, данную процедуру должен выполнять опытный рентгенолог.

Применялись несколько склерозирующих агентов, таких как тетрадецилсульфат натрия, чистый этанол, ОК432 (экстракт убитого штамма Streptococcus pyogenes группы А — пицибанил), доксициклин или блеомицин. К побочным эффектам относятся лихорадка, эритема и отек.

Еще одним методом лечения ЛМ является хирургическое удаление. Результаты этого метода зависят от анатомической локализации и распространенности поражения. Рецидивы ЛМ нередки вследствие трудности дифференцировки ЛМ от окружающей нормальной ткани, что приводит либо к неполному иссечению пораженной ткани, либо к удалению неизмененных тканей. В этой связи следует предпринять попытку полного излечения одного пораженного участка единовременно.

Наилучшие результаты лечения лимфедемы были получены при применении эластических повязок, массажа и пневматических компрессионных устройств. Необходимо проинформировать пациента и его семью об этиологических факторах и методах лечения этого заболевания, так как лимфедема может быть наследственной.

ж) Список литературы:

  1. Brouillard Р, Vikkula М: Vascular malformations: Localized defects in vascular morphogenesis. Clin Genet 63(5):340-351, 2003
  2. Alomari AI: CLOVE(S) syndrome: Expanding the acronym. Am J Med Genet A 149A(2):294; author reply 295, 2009
  3. Enjolras O, Chapot R, Merland JJ: Vascular anomalies and the growth of limbs: A review. J Pediatr Orthop B13(6):349-357, 2004
  4. Boon LM et al: Glomuvenous malformation (glomangioma) and venous malformation: Distinct clinicopathologic and genetic entities. Arch Dermatol 140(8):971-976, 2004
  5. Dompmartin A, Vikkula M, Boon LM: Phlebology 25(5): 224-235, 2010
  6. Wassef M, Enjolras O: [Superficial vascular malformations: Classification and histopathology]. Ann Pathol 19(3):253—264,1999
  7. Sirvente J et al: Frequency and phenotypes of cutaneous vascular malformations in a consecutive series of 417 patients with familial cerebral cavernous malformations. J Eur Acad Dermatol Venereol 23(9):1066-1072, 2009

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Артерио-венозные мальформации кожи: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.3.2019

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.