Лейшманиоз - краткий обзор:

- Комплекс заболеваний, которые вызываются простейшим организмом Leishmania и передаются через укус инфицированных москитов.

- При взаимодействии паразита и организма хозяина могут развиться четыре формы заболевания: (1) кожный лейшманиоз, (2) диффузный кожный лейшманиоз, (3) кожно-слизистый лейшманиоз и (4) висцеральный лейшманиоз.

- Возникновение заболевания зависит главным образом от взаимодействия вида Leishmania и иммунологического статуса организма.

- Диагностировать заболевание можно путем посева возбудителя или при серологическом исследовании, однако точная идентификация возбудителя возможна только при применении молекулярного и изоферментного анализов.

- Лечение варьирует от наблюдения до системной терапии, в первую очередь препаратами сурьмы. Вакцинация находится в стадии разработки.

а) Эпидемиология. Лейшманиоз — это действительно древнее заболевание, изображение которого обнаружено на рисунках, украшавших принадлежавшие америндам гончарные изделия, которые датируются первым веком нашей эры. Заболевание было названо по имени В.Б. Лейшмана, который идентифицировал возбудителя в препарате селезенки пациента, умершего в Индии от лихорадки «думдум» в 1901 году.

Болезнь остается серьезной проблемой и в двадцать первом веке: примерно у двух миллионов человек ежегодно развивается системное заболевание, в результате которого регистрируется примерно 70000 смертей в год.

Зона распространения различных типов лейшманий ограничена преимущественно ареалом бассейна Средиземного моря, Южной Европы, Центральной Африки и регионами в Южной и Центральной Азии [Старый Свет(ОW] и в Центральной и Южной Америке [Новый Свет (NW)]. В 88 странах (72 из которых развивающиеся) заболевание является эндемичным.

В западных странах наблюдается рост заболеваемости за счет коинфицирования лейшманиозом ВИЧ-инфицированных больных и туризма. В Новой Зеландии, на Антарктиде и тихоокеанских островах лейшманиоз не встречается. До 2004 года считалось, что в Австралии виды Leishmania отсутствуют, до того как организм был обнаружен у красных кенгуру, у которых развивались язвы на конечностях или ушах, что вызвало предположение об импортированном виде, ставшем эндемичным, либо о наличии имеющейся, но пока еще нераспознанной формы заболевания у человека.

Более 90% случаев кожного лейшманиоза регистрируется в Афганистане, Алжире, Иране, Ираке, Саудовской Аравии, Сирии, Бразилии и в Перу. В США кожные формы лейшманиоза чаще всего завозятся извне, за исключением одной эндемичной в Техасе формы, вызванной Leishmania mexicana.

ВОЗ относит лейшманиоз к первой категории болезней, то есть болезней выходящих из-под контроля. Наблюдающееся в последнее время географическое распространение заболевания приписывается массовой миграции между городом и селом и развитию агроиндустриальных проектов, в результате которых не имеющие иммунитета городские жители попадают в эндемичные районы. Стихийные бедствия, увеличение популяции москитов, гуманитарные миссии, всемирное потепление, войны и вырубка лесов также причисляются к факторам распространения заболевания.

К факторам риска заболевания относятся проживание в эндемичном регионе и на наземных этажах, конструкция дома и применявшийся строительный материал, а также наличие одомашненных животных. Распространение инфекции возрастает до 15-летнего возраста, затем стабилизируется, что, вероятно, отражает развитие иммунитета. В целом вероятность заболевания выше у мужчин. Это объясняется поведенческими различиями при контактах с возбудителем, а также гормональными модуляциями, влияющими на восприимчивость или устойчивость к заболеванию.

Различные формы лейшманиоза и их аббревиатуры представлены в блоке ниже.

б) Этиология и жизненный цикл возбудителя лейшманиоза. Род Leishmania включает простейших паразитов типа Sarcomastigophora отряда Kinetoplastida семейства Tripanosomatidae. Как минимум 21 вид лейшманий патогенны для людей и передаются главным образом через укус инфицированной самки москита. Однако также регистрировались случаи заражения половым путем, трансплацентарно, при переливании зараженной крови или через нестерильную медицинскую иглу.

Лейшмании — диморфные паразиты; в пищеварительном тракте москита или в посеве они существуют в веретенообразной, подвижной (благодаря единственному переднему жгутику), промастиготной форме (10-20 мкм). В клетках ретикулоэндотелиальной системы хозяина лейшмании существуют в неподвижной амастиготной форме (2-6 мкм), имеющей сравнительно крупное базофильное ядро и меньшего размера палочковидный кинетопласт из внеядерного ДНК у основания утраченного жгутика.

Москит заглатывает пораженные макрофаги во время кровососания, и амастиготы попадают в желудок насекомого, где сразу трансформируются в промастиготы. Мигрируя в пищеварительный тракт москита, они размножаются внеклеточно, делением надвое, и через несколько дней достигают пищевода и слюнных желез москита, где трансформируются в инфекционные метациклические промастиготы, которые будут выделяться в кожу при следующем укусе. После этого они подвергаются фагоцитозу со стороны макрофагов хозяина, где преобразуются в амастиготы, которые делятся надвое и, высвобождаясь после лизиса клетки, инфицируют другие макрофаги.

в) Резервуар возбудителя. Лейшманиоз является преимущественно зоонозным заболеванием, то есть возбудитель переносится к человеку от диких или домашних животных, которые являются резервуаром. Однако висцеральный лейшманиоз (VL), вызываемый Leishmania donovani, и кожный лейшманиоз Старого Света (OW-CL), возбудителем которого являются некоторые штаммы Leishmania tropica, относятся к антропонозным заболеваниям (т.е. их основным резервуаром является человек).

г) Переносчики. Переносится женскими особями москитов подсемейства Phlebotominae подотряда Nematocera отряда Diptera. Переносчиками считаются три рода [(1) Phlebotomus в Старом Свете, (2) Lutzomyia и (3) Psychodopygus в Новом Свете] и около 70 видов. Они широко распространены в теплом тропическом климате. Только женские особи москитов являются кровососущими. Москиты подсемейства Phlebotominae менее 3 мм в длину и не улетают далеко от места размножения. Они активизируются в ночное время суток. В течение дня особи отдыхают и откладывают яйца в темных, влажных, богатых органическими веществами местах, например, в норах грызунов, птичьих гнездах, в щелях стен. Питаясь за пределами человеческого жилья, они становятся независимы от человека, и поэтому распыление инсектицидов не позволяет полностью избавиться от переносчиков.

д) Патогенез. Развитие заболевания зависит от судьбы фагоцитированных амастигот, что в свою очередь определяется рядом факторов, как связанных с паразитом и хозяином, так и с рядом других причин, которые могут варьировать в зависимости от географического положения.

В общем, возбудитель взаимодействует с каскадом реакций внутриклеточной передач и сигнала, внутриклеточными киназами, факторами транскрипции и влияет на экспрессию генов макрофага, снижая его способность продуцировать губительные для лейшманий вещества. К тому же, они нарушают активацию и миграцию дендритных клеток и полностью подавляют секрецию цитокинов Т-хелперами (Тh1).

е) Патогенетические механизмы со стороны возбудителя. Важным элементом в патогенезе заболевания все чаще считается слюна москита. Она содержит сосудорасширяющие вещества, антикоагулянты и иммуномодуляторы и, кроме того, может увеличивать объем инокулята и диаметр очага. Внутривидовые вариации слюны москитов могут даже влиять на общий клинический исход заболевания, вызванного Leishmania infantum, путем сдвига ответа адаптивного иммунитета ТЫ в сторону Th2. Развитием антител к слюне москитов после инфицирования может объясняться уменьшение с возрастом восприимчивости к инфекции в эндемических регионах.

К другим паразитарным патогенетическим факторам относятся контагиозность, патогенность, вирулентность и тропизм к тканям. Эти факторы различны у разных видов лейшманий. Так, например, липофосфогликан и gp63, два важных фактора вирулентности промастигот, нарушают все функции инфицированных клеток, при этом первый из них явно участвует в патогенезе болезни, вызванной Leishmania major, но отсутствует у L. mexicana.

Хотя висцеротропные виды обычно распространяются в ретикулоэндотелиальную систему, они могут стать дермотропными вследствие терапии, что, например, наблюдается в случае посткалазарного дермального лейшманиоза (PKDL). Аналогичным образом, классический дермотропный вид L. tropica может вызвать висцеральное заболевание.

ж) Патогенетические механизмы со стороны хозяина. Недоедание, иммуносупрессия и генетические данные хозяина влияют на восприимчивость, а также на устойчивость к заболеванию. Мощность приобретенного Т-клеточного иммунитета, которая зависит от общего эффекта противоположных иммунных реакций Тh1 и Th2, в значительной мере обусловливает ответ инфекции на терапию. В результате доминирующей реакции Th1, приводящей к синтезу ин-терферона-γ (ИНФ-γ) и окиси азота, возникает лейшманицидное состояние макрофагов, которым объясняется субклинический характер инфекции или самостоятельное разрешение локализованного кожного лейшманиоза (LCL) и положительный результат в тесте Монте-негро (который оценивает гиперчувствительность замедленного типа к антигенам лейшманий).

Доминирование реакции Th2 является причиной прогрессирующего заболевания, в частности диффузного кожного лейшманиоза (DCL), и характеризуется анергией к антигенам лейшманий (отрицательная реакция в кожном тесте Монтенегро). В целом при кожном лейшманиозе Т-клеточный иммунитет интактен, при висцеральном лейшманиозе недостаточен, при кожно-слизистой форме чрезмерен. У пациентов со слизистой формой лейшманиоза отмечаются оба ответа Th1 и Th2 с незначительным преобладанием Th2-иммунитета, чем объясняется стойкость заболевания. В целом, Т-клеточный иммунитет не нарушен при LCL, дефектный при DCL и патологически избыточный при кожно-слизистом лейшманиозе (MCL). Гуморальный иммунитет не играет значительной роли в течении болезни. При хронической, неизлечимой и висцеральных формах наблюдается высокий титр антилейшманиального Ig G.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клиника и проявления лейшманиоза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.5.2019