К сожалению, универсальных противозудных препаратов не существует. Лечение зуда зависит от выявления и ликвидации причины, системной или кожной. Не следует питать ложные надежды на возможность подбора высокоэффективного лечения пациентам, у которых не удается найти причину зуда. Недавно агонист каппаопиоидного рецептора, налфурафин, был официально лицензирован в Японии для клинического применения в качестве противозудного средства при зуде, ассоциированном с ХБП. Противозудный эффект этого лекарства при других формах зуда еще необходимо выяснить.

Важно собрать подробный анамнез, в том числе точное качество ощущения, его проявления во времени и локализацию, чтобы более целенаправленно назначить терапию. Ощущение зуда усиливается, если кожа теплая, поэтому возможно принятие мер для охлаждения кожи, включая прохладный душ, ношение легкой одежды и кондиционирование воздуха. Могут помочь охлаждающие лосьоны, такие как каламиновый или ментоловый (1%). Следует отметить, что ряд пациентов с хроническим зудом сообщают об облегчении зуда на несколько часов после горячего душа.

В общем виде этапы лечения генерализованного зуда представлены на рисунке ниже.

а) Местное лечение зуда. Большинство топических противозудных средств исследовано недостаточно. Существуют указания на противозудный эффект многих местных препаратов, однако немногие заявления опираются на что-то большее, нежели отдельные примеры. Кортикостероиды, хотя и способны уменьшать зуд, по своей природе не являются противозудными препаратами. Антигистаминные средства оказывают противозудный эффект только если зуд вызван гистамином, как, например, при крапивнице. Однако целый ряд фармакологических механизмов представляют собой многообещающие варианты лечения зуда. Обобщение вариантов местного лечения зуда представлено в таблице ниже.

1. Барьерные крема и комбинированные методы лечения зуда. Эмоленты и кремы, восстанавливающие барьер кожи, часто уменьшают зуд путем улучшения барьерной функции. Они помогают роговому слою сохранять воду и создают экзогенный барьер, предотвращающий трансэпидермальную потерю воды. Такие барьерные кремы часто эффективны при лечении зуда, связанного с сухостью кожи и атопическим дерматитом; однако механизм их противозудного эффекта полностью еще неясен. Восстановление барьера минимизирует образование трещинок и раздражение С-волокон. У пациентов с атопическим дерматитом, получающих лечение эмолентами с преимущественным содержанием церамидов, обнаруживается уменьшение трансэпидермальной потери воды и общей тяжести заболевания кожи. Липиды, окклюзионные вещества и хумектан гы также уменьшают повреждение кожи путем уменьшения контакта между белками, липидами и поверхностно-активными веществами.

Подкисление рогового слоя может также уменьшать зуд. Растворы с высоким показателем pH вызывают утолщение рогового слоя, изменяют вязкость липидов и увеличивают секрецию сериновых протеаз, что указывает на то, что нейтральные растворы или растворы с подкисленным pH меньше повреждают кожу.

2. Топические препараты салициловой кислоты. Клинические испытания показали, что местное нанесение растворов салициловой кислоты на кожу уменьшает зуд. Топические препараты салициловой кислоты являются распространенным кератолитическим средством и могут также увеличивать гидратацию и смягчать роговой слой путем снижения его pH. Местное нанесение аспирина значительно уменьшало зуд у пациентов с простым хроническим лишаем — формой местного зуда; однако пероральный прием салицилатов не уменьшал зуд, за исключением случаев истинной полицитемии.

3. Топические иммуномодуляторы. Хотя иммуномодуляторы для наружного применения, такие как такролимус и пимеколимус, используются главным образом при атопическом дерматите, эти препараты представляют собой многообещающий вариант противозудной терапии и при других дерматологических заболеваниях. Другие зудящие дерматозы, при лечении которых эффективны местные ингибиторы кальциневрина, включают хронический дерматит раздражения кистей, себорейный дерматит, болезнь «трансплантат против хозяина», склеротический лишай, аногенитальный зуд и узловатое пруриго. Было показано, что как такролимус, так и пимекролимус влияют непосредственно на С-волокна.

4. Охлаждающие и отвлекающие вещества. Определенная подгруппа сенсорных нейронов может непосредственно ощущать изменения температуры через рецепторы ионных TRP-каналов на окончаниях кожных нервов. К ним относятся ванилло-идные рецепторы, такие как TRPV1, реагирующие на тепло, и капсаицин. Эти рецепторы действуют синергично с другими рецепторами, участвующими в передаче ощущения зуда, такими как РАП-2 и SP (ней-рокинин-1), и являются мишенями при лечении зуда. К другим рецепторам из того же семейства относятся холодовые рецепторы, такие как TRPM8. Ментол использовался в течение столетий как симптоматический препарат для местного нанесения при лечении зуда. Он уменьшает зуд у некоторых пациентов путем активации нервных волокон, передающих ощущение холода. Ментол может уменьшать зуд за счет действия на рецепторы TRPM8 кератиноцитов и нервных волокон. Крем с 1% ментола популярен среди пациентов с зудом кожи, однако более высокие концентрации могут вызывать раздражение кожи. У пациентов, отмечающих уменьшение зуда при применении холода и льда, применение ментола дает выраженный положительный эффект.

5. Капсаицин. Капсаицин, предназначенный для местного применения, активный компонент чилийского перца, вызывает высвобождение нейропептидов из С-волокон, включая SR Точный механизм его действия полностью еще неясен, однако пролонгированное нанесение капсаицина на кожу истощает запасы SP, десенсибилизирует нейроны и устраняет зуд в месте нанесения. Капсаицин активирует ваниллоидные рецепторы TRPV1, которые в изобилии представлены в эпидермисе. В нескольких, сообщениях подтверждается участие капсаицина в развитии хронических зудящих заболеваний, в особенности нейропатического происхождения, включая парестетическую ноталгию, постгерпетический и уремический зуд. Также предлагалось использовать это вещество для лечения зуда при атопическом дерматите.164,165 К сожалению, комплаентность при применении этого препарата очень низкая, так как первое применение препарата сопровождается интенсивным транзиторным ощущением жжения в местах нанесения; однако оно обычно регрессирует после использования препарата в течение нескольких дней или при нанесении местного анестетика.

6. Анестетики для местного применения при лечении зуда:

- Прамоксин. Прамоксин — местный анестетик, уменьшающий зуд, особенно при нанесении в области лица, путем блокировки передачи нервных импульсов. Двойные слепые исследования показали, что прамоксин ингибирует у человека индуцированный гистамином зуд, а также зуд, ассоциированный с ХБП.

- Полидоканол. Полидоканол — это неионное поверхностно активное вещество, обладающее одновременно местными анестетическими и увлажняющими свойствами. Было показано, что комбинация 5% мочевины и 3% полидоканола (ларилмакрогол) значительно уменьшает зуд у пациентов с атопическим дерматитом, контактным дерматитом и псориазом.

7. Антигистаминные препараты для местного применения. Доксепин является трициклическим антидепрессантом с мощными Н₁- и Н₂-антигистаминными свойствами и выраженными атропиноподобными (антихолинергическими) побочными эффектами. В крупном двойном слепом плацебо-контроллируемом исследовании было показано, что 5% крем доксепина уменьшает зуд у пациентов с атопическим дерматитом. Однако чрескожное всасывание доксепина, вызывающее сонливость, развивается примерно у 25% пациентов, что ограничивает его полезность. Также известен такой побочный эффект, как аллергический контактный дерматит.

8. Топические каннабиноиды. В неконтролируемых исследованиях было показано, что топические каннабиноиды в комбинации с кремом, восстанавливающим гидролипидный барьер кожи, оказывают противозудный эффект у пациентов с атопическим дерматитом и уремическим зудом.

9. Развитие местных методов лечения зуда. Хотя в настоящее время эти препараты еще не доступны, ингибиторы сериновых протеаз, могут стать дополнительным средством противозудной терапии в будущем. Препараты, ингибирующие ФРН и нейротрофин 4 также потенциально могут использоваться в терапии зуда.

б) Системное лечение зуда:

1. Антигистаминные препараты. Зуд, обусловленный гистамином, опосредуется исключительно Н₁-рецепторами; Н₂-антигистаминные препараты в отношении зуда неэффективны. Н₁-антигистаминные средства первого поколения (классические) оказывают выраженное атропиноподобное (антихоли-нергическое) действие. Н₁-антигистаминные препараты второго поколения (минимально и слабо седирующие) обладают меньшей липофильностью и, следовательно, их прием сопровождается меньшей сонливостью и другими нежелательными побочными эффектами. Седативные антигистаминные препараты (первого поколения) полезны при лечении хронической крапивницы с ангионевротическим отеком или без него, так как они подавляют зуд и уменьшают выраженность сопутствующей тревоги. В этом смысле наряду с доксепином особенно ценен гидроксизин. Н₁-антигистаминные блокаторы второго поколения можно использовать в дневное время для уменьшения зуда при крапивнице; однако эффективность этих неседирующих антигистаминных средств при лечении других зудящих дерматозов ограничена. Обзор системных методов лечения зуда представлен в таблице ниже.

2. Опиатные антагонгисты и агонисты антагонисты. Как уже упоминалось, агонисты μ-опиоидных рецепторов могут вызвать генерализованный зуд. Антагонисты μ-опиоидных рецепторов, такие как налоксон и налтрексон, применялись для лечения зуда, связанного с холестазом, уремией и дерматологическими заболеваниями. Эффективность опиоидных антагонистов подтверждается результатами контролируемых клинических испытаний. Налтрексон был эффективен при лечении некоторых случаев тяжелого, упорного зуда. Однако применение таких μ-антагонистов сопровождается значительными побочными эффектами, включая гепатотоксичность, тошноту и рвоту, трудности засыпания и реверсию аналгезии. Агонисты κ-рецепторов также подавляют эффекты μ-рецепторов. В модели на животных показано, что агонисты опиоидных κ-рецепторов подавляют зуд и расчесывание, вызванные SP или гистамином. Кроме того, оказалось, что новый к-агонист, налфурафин (TRK-820), эффективен при лечении тяжелого уремического зуда. Таким образом, к-агонисты являются перспективным методом лечения тяжелого зуда.

Буторфанол — доступный в аптечной сети анальгетик из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов с эффектами κ-агониста и μ-антагониста. В ранее проведенных исследованиях было показано, что при эпидуральном введении буторфанол эффективно уменьшает зуд, связанный с эпидуральным введением морфина. Интраназальное введение буторфанола оказалось эффективным при лечении ряда пациентов с хроническим, тяжелым и упорным зудом на фоне системных и воспалительных заболеваний кожи.

3. Антидепрессанты. Было показано, что антидепрессант миртазапин в таблетированной форме у некоторых пациентов уменьшает зуд. В отличие от других СИОЗС миртазапин является центральным пре-синаптическим α₂-норадренерическим ингибитором и специфическим серотонинергическим антидепрессантом. Миртазапин — безопасный препарат без серьезных побочных эффектов, и может быть эффективной альтернативой для лечения ночного зуда. Также была показана его эффективность при системном зуде, а также зуде при воспалительных высыпаниях на коже, и, в частности, при лечении ночного зуда в низких дозах (15 мг на ночь). В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что значительно уменьшает зуд также пароксетин.

4. Талидомид. Талидомид оказывает противозудный эффект при лечении воспалительных заболеваний кожи, таких как узловое пруриго, актиническое пруриго, экзема и старческий идиопатический зуд. Он особенно полезен при лечении зуда, связанного с множественной миеломой и лимфопролиферативным заболеванием. Талидомид использовался в течение многих лет как иммуномодулятор, спектр активности которого полностью описан не был. Противозудная активность может быть обусловлена различными механизмами, включая подавление синтеза ФНО-α. Хотя ФНО-α не оказывает какого-либо прямого пруритогенного эффекта, при многих зудящих дерматозах его уровень повышен. Талидомид может также оказывать прямое депрессивное действие на центральную и периферическую нервные системы. Основные побочные эффекты талидомида—это нейропатия и тератогенность.

5. Нейролептики. Габапентин — структурный аналог нейротрансмиттера γ-аминомасляной кислоты, который используется как антиконвульсант, однако механизм его действия на ЦНС еще недостаточно понятен. Исследования показали, что габапентин эффективен при лечении брахиорадиального зуда, зуда при рассеянном склерозе, других типах нейропатического зуда, а также при уремическом зуде. По-видимому, габапентин влияет на ощущения и зуд, связанные с повреждением нервных волокон при дерматологических и системных заболеваниях. Габапентин по аналогии с его механизмом действия при боли может блокировать центральные пути передачи зуда. Прегаблин — это новый препарат для лечения нейропатической боли, сходный с габапентином по структуре и механизму действия, обладающий меньшими побочными эффектами, способный уменьшать нейропатический зуд и влиять на ощущение зуда при системных заболеваниях.

6. Антагонист вещества Р. Недавно было показано, что апрепитант, системный препарат, который противодействует влиянию вещества Р на рецептор нейрокинина типа 1, эффективен против зуда, связанного с синдромом Сезари в серии случаев у трех пациентов.

в) Нефармакологические методы лечения зуда:

1. Фототерапия. Фототерапия для лечения различных типов зуда используется более десяти лет. В недавних сообщениях было выдвинуто предположение, что узкий спектр УФ-В лучей может быть столь же эффективным для лечения зуда, как и УФ-В-терапия лучами широкого спектра, или УФ-А-терапия с псораленом. Фототерапия уменьшает плотность популяции тучных клеток путем индукции апоптоза, вызывает дисфункцию периферических нервов и уменьшает количество двухвалентных катионов в коже. Фототерапия является эффективным методом лечения зуда, связанного с атопическим дерматитом, псориазом и хронической почечной недостаточностью. Ремиссия может длиться до 18 месяцев.

2. Стимуляция кожного поля и акупунктура при зуде. Стимуляция зон кожи (СЗК) — новый метод, с помощью которого осуществляется электрическая стимуляция афферентных волокон, включая ноцицептивные С-волокна. Метод СЗК сходен с чрескожной стимуляцией нервных волокон, который активирует крупные миелинизированные нервные волокна; однако СЗК более специфично воздействует на немиелинизированные нервные С-волокна. Также СЗК может действовать посредством центральных ингибирующих механизмов, которые обычно активируются при расчесывании. У пациентов с локализованным зудом СЗК значительно уменьшает субъективную выраженность зуда и вызывает дегенерацию эпидермальных нервных волокон. Однако применение СЗК целесообразно только при лечении местных форм заболеваний. Кроме того, акупунктура в соответствующих точках приводила к значительному ослаблению зуда гиперчувствительности типа I как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с атопической экземой.

3. Поведенческая терапия воздействующая на центральную нервную систему (ЦНС). Стресс и другие психогенные факторы играют при зуде важную роль. Было показано, что у пациентов с атопией наблюдается аномальный симпатический и парасимпатический ответ на зуд и психический стресс. Исследования показали, что терапия, направленная на модификацию поведения, уменьшает как зуд, так и расчесы. К другим возможным бихевиоральным вмешательствам относятся редукция стресса и биологическая обратная связь. Уменьшение стресса с применением холистических подходов, таких как медитация, йога и самопогружение, может выполнять вспомогательную роль в ослаблении интенсивности зуда.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Классификация психосоматических кожных болезней (психодерматологических расстройств)"

1. Почему чешется кожа? Причины зуда кожи
2. Алгоритм диагностики причины зуда
3. Лечение зуда: лекарства от зуда для местного и системного лечения