Почему чешется кожа? Причины зуда кожи

- Зуд — ключевой симптом кожной патологии.

- Источником зуда может быть кожный покров или нервная система.

- Клиническая классификация зуда: а) Зуд на пораженной (воспаленной) коже б) Зуд на клинически неизмененной (невоспаленной) коже в) Зуд в сочетании с тяжелыми вторичными очагами хронических расчесов

- Хронический зуд является полидименсиональным феноменом, включающим сенсорный, эмоциональный и когнитивный компоненты.

- Центральные и периферические медиаторы зуда: опиоиды, норадреналин, вещество Р, гистамин, протеиназы, фактор роста нервов, интерлейкины, простагландины.

- При лечении необходимо учитывать мультифакториальную природу зуда, включая центральные проводящие структуры и периферические медиаторы.

Зуд является одним из ключевых симптомов кожных заболеваний и определяется как ощущение, вызывающее желание почесаться. Каждый человек испытывает это ощущение в течение жизни. Поэтому важно различать острый зуд, существующий ограниченный период времени (от нескольких секунд до недели), например в результате укуса насекомого, и хронический зуд, сохраняющийся месяцами, который и является предметом изложения настоящей главы.

Хронический зуд представляет собой полидименсиональный феномен, включающий сенсорный, эмоциональный и когнитивный компоненты. В большинстве случаев хронический зуд возникает в результате взаимодействия по оси «мозг-кожа». Хотя зуд и боль являются различными ощущениями, они имеют много общего. Как зуд, так и боль—неприятные ощущения, передаваемые по сходным нейрональным путям и в значительной степени снижающие качество жизни больных. Однако поведенческие реакции при этих ощущениях различны: ответом на боль является рефлекс избегания, а на зуд — рефлекс расчесывания.

Недостаточная изученность зуда является следствием его субъективной природы, отсутствия специфических, чувствительных методов оценки нейрофизиологических и молекулярных механизмов зуда у человека, а также неразработанности убедительных моделей на животных и ограниченности представлений о биохимических медиаторах зуда. Однако в последнее десятилетие был достигнут значительный прогресс, благодаря открытию новых невральных механизмов (как гистаминергических, так и негистаминергических), а также новых рецепторов у людей и животных.

Принцип, согласно которому ощущение зуда передается в центральную нервную систему (ЦНС) и подвергается обработке в головном мозге, должен быть заложен в основу новых подходов к противозудной терапии.

а) Эпидемиология зуда кожи. Зуд в большей степени является отдельным симптомом, нежели специфической нозологической категорией. Поэтому эпидемиологические сведения об этой проблеме ограничены. Несмотря на это, оказалось, что зуд представляет собой ключевую дерматологическую жалобу в любом возрасте. В крупном кросс-секционном исследовании в Норвегии распространенность зуда у взрослых составила примерно 8%. Зуд является первичным симптомом при различных кожных и системных заболеваниях. Показатели распространенности зуда при различной кожных и системных заболеваниях представлены в таблицах ниже.

б) Причины и механизмы зуда кожи. Источником зуда может быть кожа или ЦНС. Единой устоявшейся классификации зуда до сих пор не существует. Международный форум по изучению зуда (IFSI) предложил классификацию, которая выделяет три следующих клинических группы пациентов:
Группа I: Зуд на пораженной (воспаленной) коже.
Группа II: Зуд на клинически неизмененной (невоспаленной) коже.
Группа III: Зуд в сочетании с тяжелыми вторичными очагами хронических расчесов.

Первая группа предполагает наличие у пациента основного дерматологического заболевания, в то время как вторая и третья группа включают пациентов с системными болезнями, в том числе с болезнями беременности, медикаментозным зудом, а также с невропатическими и психическими расстройствами. У некоторых пациентов причин зуда может быть несколько («смешанная» категория), возможна также категория пациентов, у которых никакого основного заболевания не выявляется (категория «другое»). Важно также дифференцировать острый и хронический зуд, поскольку методы терапии, облегчающие транзиторный зуд, часто не влияют на патологические процессы, вызывающие хронический зуд.

Более того, биологическая функция нервных волокон при хроническом зуде, скорее всего, отличается от таковой при остром зуде.

1. Цикл зуд-расчесывания. Зуд и расчесывания тесно связаны между собой как при остром, так и при хроническом варианте феномена. В филогенетическом отношении зуд, по-видимому, является у животных составной частью механизма удаления паразитов, находящихся в волосяном покрове. Расчесывание является также поведенческой реакцией. Исследование с участием людей показало, что многократное расчесывание активирует, в частности, префронтальную кору, то есть тот участок мозга, который отвечает за целенаправленные действия и приобретение привычки.

Таким образом, активность префронтальной коры вследствие расчесывания может вызывать компульсивное побуждение продолжать расчесы, а также отвечать за получаемое от расчесов чувство удовольствия. Более того, гедонистические ощущения в процессе расчесов могут быть связаны с выделением эндогенных опиоидов. Повторные расчесывания при таких хронических заболеваниях, как атопический дерматит и псориаз, приводят к усугублению поражения кожи, вызывающего высвобождение нейропептидов и опиатов, что в свою очередь приводит к дальнейшему усугублению состояния за счет закрепления порочного круга «зуд-расчесывания».

Цикл зуд-расчесывание
Этиологические основы цикла «зуд — расчесывания».

2. Аллокнез - зудящая кожа. Аллокнез представляет собой феномен, при котором стимулы, в норме не вызывающие патологических ощущений, приводят к появлению зуда. Например, прикосновение тонкой кисточкой к зудящей области может провоцировать возникновение зуда. Аллокнез аналогичен лучше известному состоянию аллодинии (которая определяется как боль, возникающая при действии раздражителей, которые в норме не провоцируют боль). Такой тип зуда опосредован механорецепторами и фоновой активностью афферентных С-волокон. Аллокнез расценивается как реакция центральной нейрональной сенситизации.

Аллокнез типичен для хронического атопического дерматита: потоотделение или легкое механическое раздражение, например, при ношении одежды из шерсти усиливает зуд. Точная роль центральной сенситизации при зуде в случаях кожных заболеваний пока не установлена.

3. Передача зуда в коже. Единственными периферическими тканями, в которых может возникать ощущение зуда являются кожа, слизистые и роговица. Примечательно, что нервы более глубокого сетчатого слоя дермы и подкожной клетчатки не передают ощущение зуда, а воспалительные заболевания кожи в этих областях (например, панникулит) сопровождаются не зудом, а болью. Удаление эпидермиса приводит к прекращению восприятия зуда, и это позволяет утверждать, что рецепторные окончания, передающие зуд, расположены преимущественно в этом слое. Мы полагаем, что в перцепции зуда основную роль играет именно эпидермис, однако специфических рецепторов для этого ощущения пока не обнаружено. При световой и электронной микроскопии у человека было показано существование интраэпидермальных нервных волокон со «свободными» неспециализированными окончаниями, распространяющимися до зернистого слоя включительно.

Многие нервные волокна в эпидермисе дают положительную окраску на наличие нейропепептидов, участвующих в передаче зуда. Недавно было показано, что рецепторы Mrgprs, семейство сцепленных с G-протеином рецепторов, экспрессированных исключительно в периферических сенсорных нейронах, функционируют как рецепторы зуда.

Кератиноциты экспрессируют множество нейромедиаторов и рецепторов к ним, которые, видимо, вовлечены в формирование зуда. Сюда относятся опиоиды, протеазы, вещество Р (SP), фактор роста нервов (ФРН), нейротрофин-4 и рецепторы к ним, включая опиоидные μ- и κ-рецепторы, активируемые протеиназой рецепторы 2 типа (РАП-2), ванилоидные рецепторы, тропомиозин рецепторная киназа A (TRKA), ванилоидные ионные каналы с транзиторным рецепторным потенциалом (TRPV) и каннабиоидные рецепторы 1 и 2 типов. Кератиноциты так же, как и нервные С-волокна, имеют потенциал-управляемые аденозин трифосфатные каналы и аденозиновые рецепторы. Поскольку известно, что эти каналы играют определенную роль в возникновении ощущения боли, кератиноциты, по-видимому, способны выполнять функции рецепторов зуда.

4. Специализированные нервные С-волокна, проводящие зуд. В последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в изучении нейрофизиологии зуда. Микронейрографические исследования позволили опровергнуть долгое время существовавшее заблуждение, что зуд и боль — это ответы одних и тех же нейронов на раздражитель различной интенсивности (слабый или сильный соответственно). В исследованиях с использованием электроволновых стимуляторов и микронейрографии была обнаружена отдельная разновидность гистаминчувствительных нервных волокон С типа, являющихся проводниками зуда.

Эти С-волокна характеризуются исключительно низкой скоростью проведения, необычно обширной площадью иннервации и составляют не более 5% от всех С-волокон. Они чувствительны к приритогенной и термической стимуляциям, но не реагируют на механические воздействия. Одновременная реактивность этой подгруппы С-волокон в отношении зуда и температурных изменений является предметом особого интереса, поскольку повышение температуры кожи снижает порог чувствительности рецепторов к зуду, и большинство пациентов жалуется на усиление зуда при повышении температуры окружающей среды. При хроническом зуде отмечена спонтанная активность этих С-волокон. Остальные С-волокна, напротив, чувствительны к механической и температурной стимуляциям, однако совершенно не реагируют на гистамин.

Существование специализированных С-волокон, передающих зуд, также подтверждается в исследованиях спинальных проводящих путей. Передающие зуд первичные афферентные С-нейроны образуют синаптические контакты с вторичными афферентными нейронами, которые переходят в контралатеральный спиноталамический тракт и поднимаются до таламуса. В исследовании на кошках с помощью микронейрографии в латеральном спиноталамическом тракте были обнаружены нейроны пластинки 1, которые избирательно реагировали на гистамин, в результате чего было сделано предположение, что они относятся к специализированному центральному пути, проводящему зуд. Другие С-волокна также передают зуд. Механически провоцированный зуд часто наблюдается в клинической практике; например, зуд, вызванный контактом с шерстью, нельзя объяснить активацией чувствительных к гистамину нервных волокон.

Более того, у пациентов с хроническим зудом электрическая и болевая стимуляция также могут индуцировать зуд. Тот факт, что пероральное назначение антигистаминных средств неэффективно в терапии большинства типов зуда, позволяет предполагать, что негистаминовые волокна также играют значительную роль. Отдельный, негистаминергический механизм обработки зуда, индуцированного растением мукуна жгучая (Mucuna pruriens), был обнаружен в периферических нервных волокнах человека и в спиноталамическом тракте приматов. Активный ингредиент растения, индуцирующий зуд представляет собой цистеиновую протеазу, которая действует через активируемые протеиназой рецепторы PAR-2 и PAR-4. Следовательно, зуд у человека передают две параллельных субпопуляции первичных афферентных С-волокон и нейронов спиноталамического тракта.

Оба этих пути не являются, вероятно, специфическими для зуда, поскольку передают также ощущения жжения и реагируют на алгоген, капсаицин.

Кроме того, недавно было обнаружено, что положительные к рецептору гастрин-высвобождающего пептида нейроны образуют специализированный нейрональный путь передачи зуда в спинном мозге мышей.

Роль этих нейронов и их взаимодействие с гистаминергическими и негистаминергическими механизмами передачи зуда у человека еще предстоит выяснить.

Кроме того, собственно восприятие зуда может значительно варьировать по своим качественным характеристикам. Пациенты ощущают жжение, покалывание, ползанье мурашек или щекотание, однако нейрофизиологические и психологически корреляты таких различных ощущений пока не установлены. Информация, полученная с помощью опросников зуда, основанных на аналогичных инструментах, применявшихся для изучения боли, позволила пролить свет на различные характеристики зуда.

5. Центральный процессинг зуда. Центральный процессинг зуда был изучен с помощью нейровизуализационных методов — позитронноэмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии у здоровых добровольцев и у пациентов с атопическим дерматитом. Согласно этим исследованиям гистамин-индуцированный зуд активирует различные участки мозга, ответственные за сенсорные и моторные функции, а также за эмоции, что отражает мультидименсиональную природу этого дезадаптирующего симптома. Последние исследования показали, что центральный процессинг зуда при атопическом дерматите отличается от такового у здоровых испытуемых. У пациентов с атопическим дерматитом в отличие от здоровых добровольцев контрольной группы значимо сильнее активируются кора передней и задней поясной извилин, а также дорзо-латеральная префронтальная кора, задействованные в формировании эмоций, подкрепления, памяти негативного опыта.

Кроме того, обнаружена активация предклинья (precuneus), расположенного в непосредственной близости от коры задней поясной извилины, что является уникальным феноменом, характерным для зуда, и очень редко наблюдается при нейровизуализации у больных болевыми синдромами. Предклинье отвечает за извлечение эпизодической памяти и может быть связано с аффективной составляющей зуда.

Болезни сопровождающиеся зудом

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Алгоритм диагностики причины зуда"

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Оглавление темы "Зуд кожи.":
  1. Почему чешется кожа? Причины зуда кожи
  2. Алгоритм диагностики причины зуда
  3. Лечение зуда: лекарства от зуда для местного и системного лечения
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.