а) Течение и прогноз. Тот факт, что паранеопластическая пузырчатка не отвечает на иммуносупрессивную терапию, эффективную при вульгарной пузырчатке и других аутоиммунных заболеваниях, до сих пор не получил научного объяснения. Причиной летального исхода при паранеопластической пузырчатке могут явиться сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, полиорганная недостаточность и дыхательная недостаточность.

У тех пациентов, аутоиммунная недостаточность которых связана с В-клеточными опухолями, часто наблюдаются аутоиммунные цитопении. Это позволяет предположить, что эпизоды сепсиса с летальным исходом, зарегистрированные у таких пациентов, были обусловлены внезапной нейтропенией.

Нередко смерть пациентов с паранеопластической пузырчаткой наступает в результате респираторной недостаточности. Развитие затрудненного дыхания с последующим прогрессированием обструктивного заболевания в облитерирующий бронхиолит, как правило, приводит к летальному исходу. Поскольку в подобных случаях у пациентов вырабатываются аутоантитела, вступающие в реакцию с десмоплакинами, а десмоплакины, в свою очередь, присутствуют в эпителии дыхательных путей, причиной дыхательной недостаточности может являться повреждение эпителия бронхов аутоантителами, закупоривающими терминальные бронхиолы, что приводит к обструкции дыхательных путей и нарушениям вентиляции/перфузии. Кроме того, прямое повреждение эпителия альвеол способно создать диффузионный барьер и вызвать последующую торпидную гипоксию.

При аутопсии пациента страдавшего паранеопластической пузырчатой и облитерирующим бронхиолитом было выявлено отсутствие аутоантител и выраженная инфильтрация бронхиол цитотоксическими клетками, что указывает на комплексное повреждение легких со стороны гуморального и клеточно-опосредованного аутоиммунитета — процесс, подобный наблюдаемому в коже. Патологический процесс в легких плохо реагирует на медикаментозное лечение, и развитие затрудненного дыхания и гипоксии при паранеопластической пузырчатке является признаком неблагоприятного прогноза.

У пациентов с неопластическими заболеваниями четкая корреляция между опухолевой нагрузкой и активностью аутоиммунного синдрома отсутствует. Лечение первичной опухоли не влияет на активность аутоиммунного заболевания. Как представляется, инициированный опухолью аутоиммунный процесс в дальнейшем прогрессирует независимо от состояния злокачественного новообразования.

Отсутствие связи между опухолевой нагрузкой и аутоиммунитетом показано в работе Fullerton и соавт., где описан случай развития паранеопластической пузырчатки после успешной аутологовой пересадки костного мозга пациенту с неходжкинской лимфомой. Паранеопластическая пузырчатка в этом случае привела к смерти вследствие повреждения легких при отсутствии опухолевой нагрузки. Следует отметить, что в рассмотренном случае пациент перенес аутологовую трансплантацию костного мозга и, следовательно, получил свои собственные Т-клетки памяти или, возможно, отдельные злокачественные лимфоидные клетки, которые не были выявлены рутинными методами аутопсии.

б) Лечение паранеопластической пузырчатки. Доброкачественные или инкапсулированные опухоли, такие как опухоли Кастлемана или тимома, у больных паранеопластической пузырчаткой необходимо удалять хирургическим путем. Как правило, если очаг полностью устранен, состояние пациента значительно улучшается; возможна полная ремиссия. Ремиссия аутоиммунного заболевания может наступить не ранее 1-2 лет после хирургической операции, и в течение всего этого периода пациенту требуется постоянная иммуносупрессивная терапия. Чаще всего она состоит в одновременном назначении преднизона и ритукси-маба. У детей с сопутствующим респираторным заболеванием персистирующий аутоиммунитет может вызывать прогрессирующее повреждение легких сразу после операции, и для выживания, в долгосрочной перспективе может потребоваться трансплантация легких.

Эффективной терапии паранеопластической пузырчатки, ассоциированной со злокачественными опухолями, на сегодняшний день не существует. Несмотря на отдельные сообщения о длительном выживании некоторых пациентов с неходжкинской лимфомой (NHL) и хронической лимфоцитарной лейкемией (CLL), практически все больные умирают в период от 1 месяца до двух лет после установления диагноза. Частичное улучшение состояния больных наблюдается при терапии системными кортикостероидами в дозе 0,5-1 мг/кг; однако полного разрешения очагов не наступает.

В отличие от кожных очагов, стоматит, как правило, резистентен к любым видам терапии. Наряду с кортикостероидами в отдельных случаях применялись некоторые другие препараты, однако ни один из них не оказался в должной мере эффективным. Для лечения паранеопластической пузырчатки использовались (часто безрезультатно) следующие методы: иммуносупрессия циклофосфамидом, микофенолата мофетилом или азатиоприном; препараты золота; дапсон; плазмаферез и фотоферез. В отдельных случаях отмечался хороший ответ на комбинированную терапию, направленную на подавление как гуморального, так и клеточного аутоиммунитета.

Такие больные получали системный преднизон, ритуксимаб и даклизумаб — моноклональное антитело против высокоаффинного рецептора интерлейкина-2 CD25. Данная терапия зарекомендовала себя как наименее токсичный способ подавления гуморального и клеточного иммунитета, и ее первоначальные результаты представляются многообещающими.

в) Профилактика паранеопластической пузырчатки. Меры профилактики паранеопластической пузырчатки у больных с лимфоидной неоплазией неизвестны. Несмотря на то что развитие паранеопластической пузырчатки в отдельных случаях соотносится с приемом некоторых лекарственных средств, применением цитокинов или прохождением курса лучевой терапии, до сих пор неясно, могли ли указанные методы лечения индуцировать аутоиммунное заболевание. Возможно, аутоиммунные реакции в таких случаях инициированы клетками опухоли.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

1. Причины и механизм развития паранеопластической пузырчатки
2. Симптомы и клиника паранеопластической пузырчатки
3. Анализы и гистология паранеопластической пузырчатки
4. Прогноз и лечение паранеопластической пузырчатки