а) Анализы при паранеопластической пузырчатке. Основным лабораторным признаком паранеопластической пузырчатки является наличие в сыворотке поликлональных IgG-антител против белков плакина и, в большинстве случаев, против десмоглеинов-1 и -3. Плакины представляют собой группу последовательно связанных белков, составляющих внутриклеточную пластинку десмосом и полудесмосом и опосредующих прикрепление промежуточных филаментов цитоскелета к таким трансмембранным молекулам адгезии,как десмоглеины.

Аутоантитела против плакинов являются наиболее характерными суррогатными маркерами паранеопластической пузырчатки. Типы распознаваемых антигенов у пациентов могут различаться, однако чаще всего при паранеопластической пузырчатке распознаются такие антигены плакина, как энвоплакин и периплакин (массой 210 и 190 кДа соответственно). Следующими по частоте распознавания являются антитела против десмоплакина-1 и десмоплакина-П (массой 250 кДа и 210 кДа соответственно). Реже распознаются антиген буллезного пемфигоида Ag1 (230 кДа), плектин и плакоглобин.

Разновидности антигенов массой 170 кДа и частота их распознавания четко не установлены. Также у пациентов с паранеопластической пузырчаткой могут наблюдаться клинические и серологические признаки других аутоиммунных заболеваний, в числе которых myasthenia gravis и аутоиммунные цитопении.

Скрининг на аутоантитела паранеопластической пузырчатки проводится путем выявления IgG-аутоантител методом непрямой иммунофлюоресценции на субстрате эпителия мочевого пузыря грызунов. Положительный результат предполагает наличие аутоантител к плакину. Однако чувствительность и специфичность данного серологического теста составляет всего лишь около 75% и 83% соответственно.

Недавно были разработаны наборы для ELISA-тестов с применением рекомбинантных белков, содержащих субдомены энвоплакина и периплакина, эти тесты показали высокую чувствительность и специфичность при диагностике паранеопластической пузырчатки (ПНП). К тестам с более высокой чувствительностью и большей специфичностью относятся иммуноблоттинг на субстрате экстрактов эпидермальных клеток, позволяющий эффективно обнаруживать антитела к энвоплакину, периплакину и десмоплакину, и метод иммунопреципитации с использованием меченых экстрактов кератиноцитов, способных определять аутоантитела против любого из белков плакина.

По сравнению с вульгарной и листовидной пузырчатками, при которых синтезируются аутоантитела исключительно против десмоглеинов, профиль аутоантител паранеопластической пузырчатки является более сложным. Гуморальный иммунитет при паранеопластической пузырчатке представляет собой пример такого распространения эпитопов, при котором у пациентов развиваются аутоантитела против структурно связанных белков плакина и структурно несвязанных трансмембранных белков клеточной поверхности (десмоглеинов), соединенных с белками плакина в десмомомах и полудесмосомах.

б) Гистология при паранеопластической пузырчатке. Гистопатологическая картина паранеопластической пузырчатки отличается от таковой при вульгарной или листовидной пузырчатке. Во-первых, для очагов паранеопластической пузырчатки характерен выраженный полиморфизм и, следовательно, им присуща значительная вариабельность. Во-вторых, при паранеопластической пузырчатке нередко наблюдаются гистологические признаки, связанные с клеточно-опосредуемой цитотоксичностью.

Вследствие тяжелого мукозита в биоптате пораженных участков полости рта часто выявляются неспецифические изменения, характерные для воспаления и изъязвлений. В биоптате околоочагового эпителия определяется лихеноидный мукозит с различной степенью некроза отдельных клеток и супрабазальный акантолиз.

При анализе результатов биопсии кожи необходимо учитывать, что различным с клинической точки зрения очагам свойственна различная гистопатологическая картина. В невоспалительных пузырях супрабазальный акантолиз, как правило, выражен сильнее, чем лихеноидные изменения или изменения в пограничной зоне между дермой и эпидермисом. В том случае если биопсия берется из эритематозных пятен и папул, наблюдаются преимущественно лихеноидные изменения и дерматит в дермо-эпидермальной пограничной зоне. При смешанной клинической картине в очагах нередко определяется сочетание супрабазального акантолиза с лихеноидными изменениями или дерматитом в области дермо-эпидермального соединения.

Гистологическая картина лихеноидных изменений и поражения дермо-эпидермальной пограничной зоны также отличается широким разнообразием. При паранеопластической пузырчатке наблюдаются следующие типы:
(1) некроз отдельных кератиноцитов с лимфоцитарным инфильтратом в эпидермисе (по типу многоформной эритемы или болезни «трансплантат против хозяина»);
(2) вакуолизация зоны дермо-эпидермального соединения со скудным лимфоцитарным инфильтратом в базальном слое эпидермиса (по типу кожной красной волчанки или дерматомиозита);
(3) толстая лихеноидная полоса вдоль дермо-эпидермального соединения по типу плоского лишая.

Несмотря на то что в большинстве случаев паранеопластической пузырчатки в биоптате определяется сложное сочетание разнородных гистологических признаков, тем не менее прослеживается достаточно устойчивая корреляция между клиническими проявлениями заболевания и преобладающим типом гистологической картины.

Гистопатологическая вариабельность паранеопластической пузырчатки, возможно, обусловлена тем, что заболевание представляет собой нежелательный противоопухолевый иммунный ответ. Если подобное допущение верно, то активность и гуморального, и клеточно-опосредуемого иммунитета должна быть направлена против нормального эпителия. Подобная активность клеточно-опосредуемого иммунитета не наблюдается ни при вульгарной, ни при листовидной пузырчатке. Этим обусловлена уникальная гистопатологическая (а также, вероятно, и клиническая) картина паранеопластической пузырчатки. В ходе недавних гистологических исследований заболевания было показано наличие опосредуемой Т-клетками эпителиальной цитотоксичности.

в) Иммуногистология. Прямая иммунофлюоресценция у пациентов с паранеопластической пузырчаткой выявляет IgG-аутоантитела, связанные с поверхностью клеток пораженного эпителия. Однако ложноотрицательные результаты при ПНП отмечаются чаще, чем при вульгарной пузырчатке, и могут потребоваться повторные биопсии, а также тщательное исследование придаточных структур, изменение которых может быть единственным положительным признаком.

В этом случае для уточнения диагноза может потребоваться проведение нескольких повторных биопсий. Отложения IgG и компонентов комплемента одновременно и на поверхности клеток, и в зоне базальной мембраны наблюдаются в меньшинстве случаев, и отсутствие сочетанного окрашивания клеточной поверхности и зоны базальной мембраны не исключает диагноза паранеопластической пузырчатки.

г) Специальные тесты. Примерно в одной трети случаев в момент развития паранеопластической пузырчатки у пациентов присутствует скрытая опухоль. К неоплазиям, которые могут не выявляться при рутинном анализе крови, биохимических исследованиях сыворотки и осмотре, прежде всего относятся лимфомы органов грудной и брюшной полости или опухоли Кастлемана и забрюшинные саркомы. Наиболее эффективными методами скрининга являются рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография со сканированием от шеи до основания мочевого пузыря.

При наличии, позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) с применением фтордезоксиглюкозы в качестве биологически активной молекулы может быть более специфичной при идентификации скрытой лимфомы. Другие исследования (в частности, эндоскопия) не требуются.

Установлению точного диагноза может способствовать алгоритм, приведенный на рисунке ниже. Клинический дифференциальный диагноз обобщен в блоке ниже.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Прогноз и лечение паранеопластической пузырчатки"

1. Причины и механизм развития паранеопластической пузырчатки
2. Симптомы и клиника паранеопластической пузырчатки
3. Анализы и гистология паранеопластической пузырчатки
4. Прогноз и лечение паранеопластической пузырчатки