Терапия должна быть подобрана индивидуально и включает не только лечение раны. Пролежни часто представляют собой клинически проявление лежащего в их основе соматического состояния, которое необходимо лечить для заживления. В ходе терапии в стационарных учреждениях, таких как дома престарелых, требуется согласованность действий врача и ухаживающего за больным персонала.

При этом для отражения в документации процесса заживления нередко применяются разработанная группой НКГП шакала оценки заживления пролежней PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) или метод оценки ран по Bates-Jensen. Также в качестве эффективного способа документирования динамики процесса может использоваться фотофиксация, при проведении которой необходимо фиксировать координаты, дату и локализацию раны.

Контролируемых исследований по оценке специфических методов терапии пролежней мало, но к целесообразным мероприятиям относятся применение основных поддерживающих поверхностей, смена положения пациента, оптимизация статуса питания и увлажнение кожи крестцовой области с перспективой некоторого улучшения в течение 2 недель. Следует руководствоваться следующими общими принципами лечения пролежней.

а) Уменьшение давления, трения и скольжения:

1. Правильное положение. Приемы правильного положения крайне важны для изменения распределения нагрузки на ткани.

В постели пациенты должны располагаться так, чтобы избегать давления на существующие раны или костные выступы, особенно большой вертел. Подушками или поролоновыми подкладками можно поднять поверхность пролежня или предотвратить контакт между костными выступами, например между коленями или лодыжками. Важно ограничить время, когда изголовье приподнято, и держать его в наименее возвышенном положении, чтобы избежать сил трения, действующих на крестец.

Иммобилизованных пациентов обычно кладут под углом 30° с наклоном направо или налево и переворачивают не реже, чем раз в два часа. Успешный международный практический опыт подтверждает правильность этого подхода, тем не менее, исследования с группами контроля все же необходимы.

Пациенты и ухаживающие лица должны усвоить приемы перемещения или мобилизации, чтобы избегать трения. Пациента следует поднимать, но не сдвигать по простыне, и использовать поднимающие приспособления, например балки или постельное белье. Менять положение следует так часто, как это требует состояние пациента.

Необходимо свести к минимуму увлажнение в результате недержания мочи и кала, а также потоотделения и отделения из раны (кожу следует содержать в чистоте). С этой целью при недержании можно использовать абсорбирующие прокладки, подгузники, а иногда и мочевые катетеры или калоприемники. Кремы, создающие барьер, помогают предохранить кожу от мацерации.

Сидячим пациентам лучше всего подходят облегчающие давление подушки, приспособленные к специфическим потребностям. Следует избегать надувных кругов, поскольку они приводят к венозному застою и могут усугубить язвы. Следует побуждать пациентов часто и самостоятельно менять положение тела.

2. Поддерживающие поверхности. Поверх или вместо обычных матрасов можно использовать поддерживающие поверхности. Они распределяют давление на большей площади, вид поддерживающей поверхности зависит от потребностей и возможностей пациента. Поддерживающие поверхности типично подразделяются на статические и динамические, последние приводятся в действие электричеством.

Для пациентов, которые могут лежать в нескольких положениях без давления на язвы рекомендуются статические поддерживающие поверхности. К ним относятся специализированные поролоновые матрасы и матрасы с различными наполнителями. Это могут быть также накладки, которые применяются поверх основного матраса.

Чаще всего для уменьшения давления применяют обычные поролоновые матрасы ввиду простоты в эксплуатации, доступности и доказанной эффективности. Систематический кокрановский обзор пяти клинических испытаний, сравнивавших альтернативные варианты со стандартными больничными матрасами, выявил снижение относительного риска пролежней на 60% при применении поролоновых матрасов. Для эффективного уменьшения давления толщина листов поролона должна быть 8-10 см.

Исследования с участием 70 пациентов отделения интенсивной терапии во Франции показало снижение риска пролежней на пятках у 85% пациентов при применении поролоновой системы поддержки всего тела по сравнению с контрольными группами, в которых применялся стандартный протокол для пролежней, в том числе водяной матрас.

К другим низкотехнологичным поддерживающим поверхностям относятся статические поверхности, наполненные воздухом, водой, силиконовым гелем, поливинилом, а также подъемники для пяток и овчина. Большинство из них обеспечивают высокую степень погружения, позволяя телу «утонуть» в поверхности, которая принимает форму костных выступов. Это повышает площадь распределения давления и снижает давление на поверхность за счет переноса давления на соседние участки.

К сожалению, многие типы наполненных водой или шариками матрасов с доказанной в клинических испытаниях эффективностью, больше недоступны. Систематический кокрановский обзор двух клинических испытаний эффективности овчины показал относительный риск развития пролежней 0,42 по сравнению с применением стандартных низкотехнологичных поддерживающих поверхностей.

Для пациентов, неспособных перенести частое поворачивание из-за болей или тяжелых заболеваний, неподвижных пациентов, а также при обширных, множественных или незаживающих пролежнях, могут потребоваться динамические поддерживающие поверхности. Они создают периодически меняющееся давление и представлены воздушно-жидкостными матрасами постоянного низкопотокового давления или переменного воздушного давления.

Воздушно-жидкостные кровати содержат микросферические покрытые силиконом шарики, заключенные в воздухопроницаемую ткань (полиэстер или Gore-Tex). Шарики находятся в состоянии взвеси за счет потока нагретого воздуха, который позволяет находиться в «плавающем» состоянии и уменьшает давление при погружении, одновременно снижая трение. Кал и жидкости свободно проходят через ткань, таким образом, кожа остается сухой.

Системы постоянного низкопотокового давления включают соединенные наполненные воздухом подушки, наполняемые до определенного давления. В некоторых устройствах применяются переменные и пульсирующие режимы. В проспективном рандомизированном исследовании показано, что применение кроватей постоянного низкопотокового давления обеспечивало в три раза более быстрое заживление ран, чем применение поролонового матраса. В отличие от воздушно-жидкостных кроватей моча и кал не проходят через ткань кроватей постоянного низкопотокового давления.

Системы переменного давления распределяют давление, перемещая вес тела на различные участки контакта с поверхностью. Воздух накачивается в камеры через определенные периоды попеременно, что меняет положение давления при контакте с поверхностью. Хотя более высокая эффективность систем переменного давления по сравнению с низкотехнологичными поддерживающими поверхностями не была доказана, анализ экономической эффективности, проведенный Национальной службой здравоохранения Великобритании, связывает их применение с вероятной экономией средств ввиду сокращения пребывания в стационаре и более позднего развития изъязвлений.

К другим поддерживающим поверхностям с ограниченной степенью полезности относятся кровати с кинетическим поворотом, накладки на операционные столы и подушки для сидения.

б) Лечение раны пролежни:

1. Очищение. Очищение следует проводить осторожно, чтобы свести к минимуму механическую и химическую травмы заживающих тканей. Для ран предпочтителен физиологический раствор. Безопасное и эффективное давление для ирригации пролежней составляет 0,28-1,05 кГ/см²; более высокое давление может вызвать травму и способствовать внедрению бактерий в рану. Следует избегать таких очищающих жидкостей и антисептиков, как повидон йодин, раствор гипохлорита натрия, пероксид водорода, уксусная кислота и жидкие детергенты, поскольку эти препараты цитотоксичны и могут замедлить эпителизацию.

2. Удаление мертвых тканей. Язвы с некротическими тканями необходимо очищать, поскольку мертвые ткани поддерживают рост патогенных организмов. Методы механического очищения включают наложение влажных повязок с физиологическим раствором или влажно-высыхающих повязок, гидротерапию (гидромассаж), ирригацию раны и наложение декстраномеров. Влажно-высыхающие повязки, заменяемые каждые 4-6 часов, болезненны и неселективны для мертвых тканей. При пролежнях с обильным экссудатом, отторгающимися или некротическими тканями, можно применять устройства для гидромассажа.

Для ирригации раны можно использовать большой 35-мл шприц и ангиокатетер 19 G, чтобы создать необходимое давление.

Хирургическое удаление мертвых тканей и струпа проводится скальпелем, ножницами или другими острыми инструментами. При мелких язвах можно использовать местную анестезию, тогда как при крупных язвах III или IV стадии может потребоваться обширное удаление под общей анестезией. У тяжелых пациентов, которые не перенесут хирургического вмешательства, можно использовать ферментативное очищение. Используют такие местные препараты, как сутилаины, коллагеназа, папаин, фибринолизин и дезоксирибонуклеазу. Папаин удален с рынка ввиду реакций гиперчувствительности. Повязки необходимо менять несколько раз в день. Иногда наблюдается контактный дерматит, эти препараты не следует использовать, если обнажается сухожилие.

Аутолитическое очищение состоит в применении синтетических повязок для покрытия раны, что позволяет разлагать некротические ткани ферментами, которые обычно присутствуют в раневом отделяемом.

Помимо традиционных методов удаления мертвых тканей, получает популярность применение стерильных личинок мух и, по-видимому, это безопасно и эффективно.

3. Повязки. Повязки могут предохранять рану от воздействия внешней среды, уменьшить или предотвратить инфицирование раны, стимулировать аутолитическое очищение, уменьшить боль, а также стимулировать развитие грануляционной ткани. Экспериментально показано, что раны в жидкой среде заживают на 40% быстрее, чем на воздухе. Контроль увлажнения и дренажа раны помогает создать оптимальную среду для заживления раны. Существуют несколько видов повязок, каждый с определенными свойствами, преимуществами и недостатками.

Также доступны кремы или гели с метронидазолом, перуанским бальзамом, трипсином, рекомбинантным человеческим тромбоцитарным ростовым фактором и папаином с мочевиной. Для лечения пролежней могут быть полезны различные специализированные повязки, в том числе двухслойные матриксные повязки для ран, свиной бесклеточный подслизистый слой тонкой кишки и натуральная латексная биомембрана. Как НКГП в США, так и Европейская консультативная группа по пролежням (ЕКГП) указывают в своих международных стандартах по терапии пролежней на необходимость избегать марлевых повязок в случае чистых открытых пролежней, поскольку они могут прилипать к ранам и вызывать боль при смене повязок.

Фактически, систематический обзор 9 исследований показал превосходство гидроколлоидных повязок над марлевыми с учетом заживления пролежней, наличия боли при смене повязок, впитывающей способности, побочных эффектов и стоимости.

Раздражение окружающей рану кожи может возникать в результате повреждения при смене повязок или мацерации от контакта с калом, мочой или отделяемым из раны. Здоровую кожу вокруг раны необходимо регулярно осматривать для раннего выявления признаков воспаления и инфекции. Кожа вокруг раны должна быть достаточно увлажнена и не быть мацерированной или потрескавшейся. Рандомизированное клиническое испытание 331 пациента течение 30 дней показало частоту пролежней 7 32% в группе пациентов, получавших на участки риска дважды в день терапию мепентолом, препаратом гипероксигенированных жирных кислот, по сравнению с частотой пролежней 17,37% в группе плацебо, получавшей жирный препарат-дженерик.

Кроме того, мепентол, в состав которого входят такие компоненты, как олеиновая, линолевая, арахидоновая и эйкозеновая кислоты, оказался экономически эффективным. Применяются также кремы или гели, содержащие метронидазол, перуанский бальзам, трипсин и рекомбинантный фактор роста тромбоцитов человека.

в) Лечение бактериальной инфекции пролежни. Для уменьшения бактериальной нагрузки на пролежень крайне важно очищение и удаление мертвых тканей. При контаминации или невыраженной местной инфекции системное применение антибиотиков не показано, однако оно необходимо при бактериемии, флегмоне или остеомиелите.

Для предотвращения или лечения раневой инфекции, снижения бактериальной нагрузки или уменьшения запаха, или признаков воспаления применяют антибиотики. Местные антибиотики, например, неомицин и бацитрацин, — частые аллергены, могут вызывать контактный дерматит и редко анафилаксию. Следует избегать местных форм антибиотиков, которые применяются системно (например, гентамицин), поскольку возможна резистентность. Тем не менее Агентство по исследованиям в области здравоохранения и качества рекомендует короткий двухнедельный курс антибиотика местно при чистых язвах, которые не заживают или выделяют умеренное количество экссудата, несмотря на необходимое лечение.

Местное применение метронидозола в форме 1% раствора либо 0,75% или 0,80% геля завоевало популярность в качестве способа борьбы с неприятным раневым запахом, хотя необходимость в рандомизированных контролируемых исследованиях для оценки эффективности этого метода все еще сохраняется.

г) Устранение боли при пролежнях. Для устранения боли требуется сочетание консервативных мер, медикаментозных препаратов и уход за раной. Чтобы уменьшить спазмы мышц в области изъязвления, может быть полезна миорелаксация, физические упражнения и трудотерапия. Для облегчения острой и хронической боли может помочь чрескожная электростимуляция нервов. Местные анестетики, например лидокаин-прилокаиновый крем на рану за 30 минут до удаления мертвых тканей, значительно уменьшают боль, связанную с обработкой раны.

В небольшом рандомизированном и контролируемом исследовании пациентов с пролежнями стадии II и III было показано, что гель с опиатом диаморфином значительно уменьшал боль при смене повязок.

Неопиоидные анальгетики (аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты) — системная терапия первого ряда, за ними следуют более мощные анальгетики, например опиоиды. Чтобы усилить анальгезию, можно применять дополнительные препараты, например трициклические антидепрессанты. Они помогают устранить депрессию при некоторых хронических болях, а также оказывают седативное и улучшающее сон действие.

д) Профилактика пролежней. Профилактика может снизить риск развития пролежней. Эти меры также могут предотвратить прогрессирование язв. Меры профилактики приведены в таблице ниже.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Татуировки (боди-арт) - пигменты, осложнения, удаление татуировок"

1. Пролежни (декубитальные язвы) - причины, механизмы развития
2. Клиника и диагностика пролежни
3. Лечение пролежней и их профилактика