Клиника и диагностика пролежни

а) Анамнез. При сборе анамнеза и клиническом осмотре пациента с пролежнями следует использовать шкалу оценки риска. Для оценки риска и выявления пациентов, наиболее подверженных развитию пролежней, был разработан ряд инструментов. Шкалы Брадена, Ватерлоо и Нортона были тщательно проверены на надежность и валидность, и именно они рекомендованы Агентством по исследованиям в области здравоохранения и качества для определения риска развития пролежней.

В настоящее время опыт немедленной обработки пролежней, а также длительного и домашнего ухода за такими декубитальными язвами требует проведения оценки такого риска как первоначально, в момент поступления больного, так и в последующем через определенные промежутки времени. В данные шкалы включены следующие факторы риска: подвижность, уровень активности, статус питания, психическое состояние, наличие недержа-ния/увлажненности, внешний вид кожи, применение препаратов, трение и скольжение, вес, возраст, предрасполагающие заболевания и длительное давление.

б) Кожные очаги пролежней. Определение стадии — это система оценки, которая классифицирует пролежни на основании анатомической глубины повреждения мягких тканей. Пролежни часто прогрессируют от легких к более тяжелым стадиям, причем любая небольшая декубитальная язва должна рассматриваться как возможная «верхушка айсберга».

В таблице ниже представлена клиническая картина очагов давления и пролежней, а также их гистопатологические характеристики согласно определению Национальной консультативной группы по пролежням (НКГП). Пальпация имеет большое значение в дополнение к визуальному исследованию. Чтобы определить степень изъязвления, часто необходимо очистить рану, при этом язвы, которые вначале представлялись поверхностными, после того, как удается оценить их истинную глубину, могут оказаться соответствующими стадии III или IV. Эпидермис может быть гипертрофирован по краю раны с различной степенью пигментации.

Существует несколько систем классификации пролежней согласно стадиям. Чаще всего применяются классификация НКГП, а также классификации по Shear и по Yarkony и соавт. В феврале 2007 года НКГП пересмотрела стадийность пролежней, установленную в 1989 году, сохранив определения четырех оригинальных стадий и добавив два новых определения: стадия глубокой травмы тканей и нестадийный пролежень. Категория нестадийного пролежня была создана, чтобы предотвратить удаление поверхностного слоя или струпа в целях определения стадии, что способно помешать заживлению язвы.

в) Связанные с пролежнями признаки. Все пациенты с пролежнями должны пройти полное физическое обследование для выявления способствующих развитию ран системных заболеваний, таких как анемия, хроническая болезнь сердца или легких и неврологические расстройства.

Болезненность, эритема, отек и повышение температуры окружающей кожи, экссудат и неприятный запах служат признаками инфекции. Лихорадка, а также ухудшение физического и психического состояния должны вызывать подозрения на бактериемию и остеомиелит.

Спазм мышц в результате воспаления и инфекции нередко приводит к возникновению мышечных контрактур и деформаций суставов, ограничивающих движение и усложняющих придание правильного положения. Слабость, признаки анемии и дегидратации могут быть вызваны выраженной потерей жидкости и белка из таких открытых мокнущих ран.

г) Анализы при пролежнях. Диагноз устанавливается клинически. Однако возможны анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышенная СОЭ или пониженный уровень железа в крови. Важно исключить другие заболевания, которые могут вызывать кожные язвы, в том числе кальцифилаксию, васкулит и болезни соединительной ткани.

д) Биопсия пролежни. Гистологическое исследование может быть полезно для диагностики стадии пролежня, если клинической картины недостаточно для определения глубины и исключения других заболеваний, которые могут проявляться кожными язвами, таких как сосудистые коллагенозы. При длительно существующих пролежнях возможно развитие плоскоклеточного рака (язва Mar jolin). Гистологическая картина при пролежнях описана в таблице ниже.

е) УЗИ, КТ, МРТ при пролежнях. Для выявления осложнений, особенно при глубоком повреждении от давления, наиболее полезна рентгенография: могут быть выявлены эктопические костные выступы, воздух в полости язвы и склеротические или деструктивные изменения в подлежащих участках. Костные выступы могут вызвать пролежни при постоянной позе пациента за счет повышения локального давления на мягкие ткани. При невозможности определить только по клинической картине размер или глубину пролежня можно применить УЗИ.

При сомнениях в состоянии кортикального слоя кости, прилегающего к пролежню, можно выполнить рентгенографию крестцовой области в прямой проекции с увеличением. Если кортикальный слой сохранен, остеомиелит маловероятен.

Компьютерная томография полезна для определения глубины пролежня и его соотношений с подлежащими структурами. Это исследование целесообразно при сложных, больших поражениях со свищевыми ходами или подрытыми краями. Компьютерная томография — единственное рентгенологическое исследование, которое позволяет определить границы поражения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна для определения глубины и распространенности поражения мягких тканей под пролежнем. Это исследование также позволяет выявить остеомиелит, скопления жидкости, абсцессы и свищевые ходы. «Золотой стандарт» диагностики остеомиелита — гистологиче-ский/микробиологический анализ биоптатов, однако МРТ также позволяет достаточно точно диагностировать остеомиелит (чувствительность 98%, специфичность 89%), связанные с ним повреждения мягких тканей и определить границы хирургической резекции.

Пролежень
Компрессионная язва, IV стадия.
Пролежни
а - Компрессионная язва, III стадия, осложненная недержанием кала.
б - Компрессионная язва неопределенной стадии, покрытая отторгающимися некротическими массами.
Осложнения пролежней
Распространенные места локализации пролежней
Наиболее распространенная локализация пролежней.
Стадии язв пролежней

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение пролежней и их профилактика"

Оглавление темы "Пролежни.":
  1. Пролежни (декубитальные язвы) - причины, механизмы развития
  2. Клиника и диагностика пролежни
  3. Лечение пролежней и их профилактика
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.