Современное лечение амилоидоза

Лечение при всех типах амилоидоза заключается в мерах, направленных на снижение образования соответствующих белков-предшественников амилоидных волокон, с параллельным поддержанием или замещением функции пораженного органа. При благоприятных условиях это приводит к уменьшению отложений амилоида, сохранению или восстановлению функции пораженных органов и заметно увеличенной продолжительности выживаемости. Такое лечение требует точной идентификации типа волокон амилоида, для чего могут понадобиться диагностическая консультация специалистов, иммуногистохимическое исследование, секвенирование ДНК и прямое сервирование фибрилл.

Контролю терапевтической эффективности и последующей рациональной смене препарата способствуют доступные рутинные методы оценки свободной циркуляции легких цепей AL-амилоида и SAA при АА-типе амилоидоза.

а) Лечение AL-амилоидоза. Лечение AL-амилоидоза направлено на подавление пролиферации лежащих в основе клонов В-клеток и, следовательно, продукции амилоидогенных моноклональных иммуноглобулинов. Этот подход связан с определенными сложностями: схемы химиотерапии основаны на таковых, применяемых при лечении множественной миеломы, но большинство дискразий клеток плазмы у пациентов с AL-амилоидозом являются высокодифференцированными и могут быть менее чувствительны к химиотерапии. Диагноз заболевания может устанавливаться с запозданием, и у многих пациентов к тому времени уже развивается поражение нескольких систем, что ограничивает возможности химиотерапии.

Уменьшение отложений амилоида—это постепенный процесс, который может не приводить к заметному клиническому улучшению или восстановлению функции органа в течение многих месяцев или даже лет после успешного подавления лежащей в основе дискразии клеток плазмы. Мобилизация амилоида из сердца происходит намного медленнее, чем из печени или почек, и многие пациенты с печеночной или полиорганной дисфункцией не живут достаточно долго, чтобы были достигнуты положительные результаты химиотерапии, даже если клональная болезнь была подавлена. Тем не менее во многих случаях AL-амилоидоза достигается выраженный положительный эффект химиотерапии. Схемы длительной цитотоксической терапии низкой интенсивности, такие как пероральный прием мелфалана и преднизолона, являются эффективными почти у 20% пациентов.

Несмотря на то, что проведено несколько сравнительных исследований, химиотерапия продолжает включать мелфалан и дексаметазон, циклофосфамид, талидомид и дексаметазон, или велкейд. Аутологическая трансплантация клеток периферической крови с большой долей вероятности может оказаться эффективнее. Для химиотерапии в высоких дозах необходим очень строгий отбор пациентов, так как смертность при данном методе лечения у пациентов с полиорганным поражением чрезвычайно высока.

Классификация системного амилоидоза

б) Лечение AA-амилоидоза. Значительное снижение показателей SAA при лечении первичных воспалительных состояний, приводящих к АА-амилоидозу, значительно улучшает выживаемость и приводит к прекращению отложения амилоида и часто уменьшает уже имеющиеся отложения. Новые биологические препараты, нацеленные на ключевые цитокино-вые медиаторы воспаления, эффективно подавляют ответ острой фазы при воспалительных артритах, болезни Крона и некоторых наследственных периодических лихорадках.56 Колхицин остается препаратом выбора в терапии семейной средиземноморской лихорадки.

в) Лечение наследственного амилоидоза. В настоящее время, за исключением трансплантации пораженных органов и печени для снижения продукции амилоидогенных протеинов, синтезирующихся в печени, для лечения наследственных системных амилоидозов доступны лишь симптоматические методы лечения. Печень является источником плазменного TTR, и при лечении наследственного TTR-амилоидоза, и с тех пор, как этот метод «хирургической генной терапии» был введен в практику в 1991 г., было выполнено почти 1000 пересадок печени. Для пациентов молодого возраста характерна мутация VaBOMet. Исход при этом, как правило, благоприятный с приостановкой развития нейропатии и регрессией амилоида в паренхиматозных органах. Если в основе лежит другая мутация, исход менее благоприятный.

г) Новые методы лечения системного амилоидоза. Лучшее понимание механизмов, лежащих в основе образования амилоида, привело к развитию новых терапевтических стратегий, направленных на подавление фибриллогенеза или дестабилизацию существующих отложений амилоида. Предварительные исследования на мышах показали эффективность антиамилоидных антител в отношении отложений амилоида в коже без обязательного развития иммунного ответа.

д) Лечение локализованного AL-амилоидоза кожи. Небольшие локализованные отложения амилоида могут удаляться иссечением или при помощи лазера, если они приводят к косметическим дефектам или кровотечениям, однако частота местного рецидивирования достаточно высока. Эффективность системной химиотерапии при локализованном AL-амилоидозе целенаправленно не изучалась.

е) Лечение макулярного и лишайного амилоидоза. Постоянное трение является основным этиологическим фактором при макулярном и лишайном локализованном амилоидозе. Методы лечения при этих состояниях должны быть направлены на минимизацию травмы и облегчение зуда. Седативные антигистаминные препараты, являются умеренно эффективными, а внутриочаговое введение гормональных препаратов, является эффективными при сочетании с другими методами лечения. Раствор диметилсульфоксида (DMSO) для местного использования даже по самым оптимистичным оценкам применялся с весьма скромным эффектом.

При этом пациенты часто отказываются от препарата из-за его запаха. К облегчению симптомов может приводить воздействие ультрафиолетовыми лучами В-спектра. Получено одно сообщение об улучшении состояния пациента после местного лечения 0,1% мазью такролимуса. Назначение ацитретина также может быть эффективным.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2018

Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.