Системный амилоидоз - краткий обзор:

- При амилоидозе растворимые в норме белки плазмы откладываются во внеклеточном пространстве в виде патологической нерастворимой фибриллярной формы.

- Отложения амилоида разнообразны и могут быть локализованными или системными, быстро приводящими к летальному исходу или имеющими второстепенное значение.

- Диагностика амилоидоза основывается на выявлении патогномоничного красно-зеленого двойного лучепреломления при окраске биопсийного материала Конго красным, которое видно под кросс-поляризованным светом.

- Ведение таких больных основывается на определении типа (определение белка-предшественника) и дифференцировании системной формы от локализованной.

- Лечение системных форм заключается в снижении продукции белка-предшественника; лечение локализованной формы обычно хирургическое или симптоматическое.

а) Эпидемиология. Амилоидоз — это редкое заболевание, точная частота его встречаемости остается неизвестной. В США заболеваемость амилоидозом с учетом пола и возраста на миллион населения составила 6,1 с 1950 г. по 1969 г. и 10,5 с 1970 г. по 1989 г., причем на долю локализованной формы амилоидоза пришлось менее 10% всех случаев. Частота как локализованной, так и системной формы амилоидоза становятся выше с возрастом, и развитие клинической картины до 30 лет встречается чрезвычайно редко.

Никакие известные расовые, профессиональные, географические или какие-либо другие внешние факторы не связаны с генезом системного амилоидоза, однако получены данные о незначительном преобладании среди больных лиц мужского пола.

б) Этиология и патогенез. Причиной амилоидоза является внеклеточное отложение нерастворимых патологических волокон, происходящих из-за агрегации неправильно свернутых протеинов. Известны, по меньшей мере, 26 неродственных по своей структуре белков, формирующих амилоидные фибриллы у человека in vivo. Ультраструктурная морфология и гистохимические характеристики всех амилоидных волокон, в независимости от типа белка-предшественника, обладают выраженным сходством, и дефракционные исследования фибрилл подтвердили, что все они имеют общую основную структуру, состоящую из крестовидного β-центра и полипептидных цепей, лежащих перпендикулярно длинному основному стволу фибрилл.

Такая крайне аномальная высокоупорядоченная структура обусловливает различные физико-химические свойства амилоидных структур, включая их относительную стабильность и резистентность к протеолизу. Отложения амилоида всегда содержат нормальный плазменный гликопротеин — сывороточный амилоид Р (SAP), гепаран-сульфат и дерматансульфат протеогликаны, а также гликозаминогликановые цепи в качестве не-фибриллярных составляющих. Другие белки плазмы, такие как аполипопротеин Е, также иногда обнаруживаются в амилоидных отложениях, но не в таких количествах и не так повсеместно, как SAP.

Образование амилоида в условиях in vivo встречается как из нормальных белков «дикого» типа, так и из генетически модифицированных вариантов. Волокна могут содержать интактный амилоидогенный протеин или протеолитически расщепленные фрагменты. Всегда существует определенный период задержки между первым появлением потенциально амилоидогенного белка и отложением клинически значимого амилоида. Существует множество классификаций амилоидоза, из них наибольший практический интерес представляет классификация в зависимости от типа откладываемого белка.

При этом важно определить, насколько распространены амилоидные отложения: локальны, расположены в пределах одного органа или ткани, либо распространены более широко.

в) Системный AL-амилоидоз. Это самый частый тип системного амилоидоза, на который приходится более 60% случаев. AL-амилоидоз может сочетаться с любым типом моноклональной дискразии В-клеток. AL-волокна происходят от легких цепей монокланальных иммуноглобулинов и состоят из целого или части вариабельного (V_L) домена. До 15% пациентов с миеломой имеют в той или иной степени выраженные амилоидные отложения, однако у преобладающего большинства более 80% больных с клинически выраженным AL-амилидозом наблюдается очень низкая степень злокачественности или же «доброкачественные» моноклональные гаммапатии.

г) Системный AA-амилоидоз. Реактивный системный АА-амилоидоз — это потенциальное осложнение любого заболевания, сопровождающегося продолжительным воспалительным ответом острой фазы, а перечень хронических воспалительных, инфекционных и неопластических заболеваний, которые могут лежать в основе, почти не имеет границ. Хотя у 60% пациентов диагностируется воспалительный артрит, некоторые из сопутствующих амилоидозу заболеваний проявляются кожными симптомами, что также может облегчить процесс постановки диагноза. Среди них псориатический артрит, буллезный эпидермоз, базальноклеточный рак, хронические кожные язвы, периодическая болезнь, особенно такие ее формы, как криопирин-ассоциировный периодический синдром (CAPS) и ассоциированный с ФНО-рецептором периодический синдром (TRAPS).

По данным биопсии и посмертной патоморфологии частота обнаружения депозитов АА амилоида у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями составляет 3,6-5,8%, хотя клинические проявления амилоидоза при этом наблюдаются значительно реже. Волокна амилоида развиваются из расщепленных фрагментов циркулирующего белка-ответа острой фазы амилоида A (SAA). SAA — это аполипопротеин липопротеина высокой плотности, который, как и С-реактивный белок, синтезируется гепатоцитами под транскрипционной регуляцией цитокинов. Продолжительная циркуляция в плазме высоких уровней SAA является предпосылкой для развития АА-амилоидоза, однако почему амилоидоз при этом развивается лишь в немногих случаях, неясно.

д) Наследственный амилоидоз. Достаточно редки случаи аутосомно-доминантного типа наследования амилоидоза. Самой частой же причиной наследственной формы амилоидоза, зарегистрированной у 10000 человек по всему миру, считается генная мутация белка транстиретина (ТТР), вызывающая семейную амилоидную полинейропатию (САП). В основе других типов наследственного амилоидоза лежат изменения аполипопротеидов AI и АII, альфа цепи фибриногена А, белка гельзолина и лизоцима.

е) Локализованный амилоидоз. Локализованное отложение амилоидоза встречается нередко, хотя часто это состояние не диагностируется и составляет 9,3% всех амилоидозов. Причиной его развития является либо локальная продукция фибриллярных предшественников, либо свойства, присущие определенным микросредам, которые способствуют образованию фибрилл в широко распространенном белке-предшественнике. Преобладающее большинство отложений представляют тип AL, и депозиты, вызывающие симптомы, встречаются чаще всего в глазах, коже, дыхательной и мочеполовой системах.

Они часто сочетаются с чрезвычайно коварной фокальной моноклональной пролиферацией В-клеток, граничащей с пораженным участком, и в некоторых случаях хирургическое удаление этих локализованных «амилоидом» может приводить к положительным результатам. Симптоматические, предположительно локализованные отложения амилоида могут в редких случаях являться признаками системного заболевания, и для исключения более генерализованных депозитов необходимо всегда проводить полное обследование. Прогрессирование локализованной формы в системную встречается очень редко.

При лишайном и макулярном амилоидозе волокна развиваются из кератина, высвобожденного из разрушенных путем апоптоза кератиноцитов. Этиология точно неясна, но взаимосвязь с другими состояниями, сопровождаемыми зудом, позволяет предположить, что ключевыми, возможно, являются механические факторы, ассоциированные с хроническими царапинами и трением кожи.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при амилоидозе - клиника, диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2018