Криптококкоз — это инфекция, вызываемая инкапсулированным дрожжевым грибком С. neoformans. Хотя основными входными воротами инфекции являются легкие, заболевание обычно представлено симптомами, обусловленными внелегочной диссеминацией, например, проявлениями менингита. Кожные высыпания могут развиться в результате диссеминации или реже вследствие инокуляции. Заболевание связано с ВИЧ-инфекцией.

а) Эпидемиология. Криптококкоз распространен во всем мире, хотя уровни экспозиции вероятно заметно отличаются в разных странах. С. neoformans имеет три варианта: (1) С. neoformans вар. neoformans, (2) С. neoformans вар. grubii, и (3) С. neoformans вар.gattii.

Это соответствует трем кластерам серотипов: (1) D, (2) А и (3) В или С. Варианты neoformans и grubii могут быть культивированы из экскрементов голубя, чаще встречаются у пациентов со СПИДом; форму gattii находят в отходах деревопереработки некоторых эвкалиптовых растений в тропиках и Калифорнии, хотя у пациентов со СПИДом она выделяется реже. Два половых варианта, названных Filobasidiella neoformans и F. Bacillispora, соответствуют вариантам neoformans!grubii и gattii соответственно.

Клинически основные различия наблюдаются между разновидностями neoformans и gattii. Особенно подвержены заболеванию пациенты с некоторыми иммунодифицитными состояниями, вызванными СПИДом, злокачественными лимфомами, саркоидозом, коллагенозами, карциномами и получающие системную терапию глюкокортикоидами. Первичная заболеваемость криптококкозом у больных СПИДом варьирует в различных странах: от 3% до 6% в США и 3% в Англии, до более чем 12% в некоторых регионах Африки (например, в Демократической Республике Конго). Однако благодаря широкому внедрению ВААРТ заболеваемость уменьшилась.

Штаммы серотипа D с большей вероятностью обнаруживаются в кожных высыпаниях, которые встречаются в 10-15% случаев диссеминированного криптококкоза.

б) Клиническая картина криптококкоза. Широкое распространение СПИДа значительно повлияло на эпидемиологию криптококкоза и в таких областях, как северный Таиланд, это одно из важнейших осложнений ВИЧ-инфекции. Вероятно, существует субклиническая форма криптококкоза, поскольку непораженные люди могут иметь положительные результаты кожных тестов. Однако наиболее частой клинической формой заболевания является менингоэнцефалит. Последний проявляется классическими симптомами менингизма, нарушениями сознания, психическими расстройствами и параличами нервов. У пациентов со СПИДом эти симптомы могут быть слабо выраженными.

Легочная инфекция может быть найдена приблизительно у 10% больных менингитом. Респираторные симптомы включают появление узловатых теней, каверн и плеврального выпота. Пациенты со СПИДом часто жалуются на лихорадку и слабую головную болью, а также некоторые другие симптомы инфекции. Кожные высыпания могут развиться примерно в 10% случаев, однако они редко бывают патогномоничны. Угреподобные папулы и пустулы, прогрессирующие до веррукозных или вегетирующих, покрытых коркой бляшек, язв и сильно инфильтрированных бляшек или узлов, характерны для распространенной системной инфекции. Также наблюдаются холодные абсцессы, флегмоны и узелки. У в остальном здоровых людей или пациентов с саркоидозом, высыпания могут быть единичными, являясь единственным клиническим проявлением заболевания.

При первичном кожном криптококкозе с прямым заражением кожи, высыпания обычно представлены единичными узелками, которые подвергаются деструкции и изъязвлению, что сопровождается местной лимфаденопатией. Термин «первичный кожный криптококкоз» также широко используется для обозначения солитарных высыпаний при криптококкозе, однако во многих подобных случаях одновременно существуют признаки диссеминации во внутренние органы. Важно детальное обследование всех пациентов с кожными высыпаниями из-за вероятности диссеминации в другие органы.

в) Дифференциальная диагностика криптококкоза. Кожные высыпания при криптококкозе могут имитировать ряд других состояний, особенно — системных микозов у пациентов со СПИДом. У иммунокомпрометированных пациентов необходимо выполнять биопсию и выделять возбудителя из подозрительных высыпаний.

д) Анализы при криптококкозе. Криптококки — это крупные (5-15 мкм) почкующиеся клетки с капсулой, которая лучше всего визуализируется при прямой микроскопии препарата, окрашенного тушью или нигрозином. Микроорганизм нетрудно выделить в культуре. Характерными являются различные биохимические признаки, такие как продукция уреазы и способность окрашиваться пигментом на среде с экстрактом гвизотии (Guizotia), или можно применить молекулярные пробы для подтверждения идентичности. Серологические исследования быстрые и специфичные. Основной тест — это реакция определения антигена с использованием латекс-агглютинации или твердофазного иммуносорбентного анализа, что просто и очень быстро можно выполнить, имея образцы крови или СМЖ.

Очень высокие титры находят в сыворотке и СМЖ пациентов со СПИДом. У пациентов без СПИДа с единичными, локализованными кожными высыпаниями обычно результаты исследования на антиген негативные.

В срезах ткани визуализируются крупные плеоморфные дрожжевые клетки и признаки гранулематозной реакции или очень слабой воспалительной реакции. Капсулы клеток могут быть окрашены муцикармином или анцианом голубым.

е) Лечение криптококкоза. Самая частая из используемых схем терапии у пациентов без СПИДа — внутривенное введение амфотерицина В в комбинации с флуцитозином. У пациентов с единичными кожными высыпаниями и отсутствием других признаков инфекции в качестве альтернативы могут быть использованы флуконазол или итраконазол. У пациентов со СПИДом отмечается очень высокая частота рецидивов, поэтому обычным подходом является назначение 10-14-дневного курса амфотерицина В с или без флюцитозина, за которым следует длительный прием флюконазола. Однако может возникнуть необходимость приостановить длительное супрессивное лечение у пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Альтернативный метод — монотерапия флюконазолом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при оппортунистических микозах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.5.2019