Кожа при чесотке: диагностика, лечение

Чесотка - краткий обзор:
- Паразитарное заражение человека специфическим, вызывающим зуд клещом, весь жизненный цикл которого проходит в эпидермисе.
- Вызывает диффузные зудящие высыпания после инкубационного периода длительностью 4-6 недель.
- Передается при близком физическом контакте или через бытовые предметы.
- Наиболее популярна местная терапия, но более эффективен прием ивермектина внутрь.
- Ввиду частого присутствия бессимптомных носителей клещей в доме, необходимо одновременно лечить всех членов семьи и лиц, близко контактирующих с пациентом.

а) Эпидемиология. Чесотка распространена во всем мире и поражает людей всех возрастов, рас и социально-экономических слоев. Распространенность заболевания значительно варьирует в странах с низким уровнем жизни и составляет от 4% до 100% общего населения. В инфицированном организме обычно находится от 3 до 50 яйценосных самок, но у разных людей их количество может значительно отличаться. Например, в случае «норвежской чесотки» на поверхности кожи у больных с дефектами иммунологических или сенсорных реакций (например, при лепре, параплегии или ВИЧ-инфекции) находятся миллионы клещей при минимальном зуде.

Четко установлено, что основным путем передачи является тесный личный контакт. Хотя это заболевание иногда относят к инфекциям, передающимся половым путем, такая же высокая распространенность чесотки у детей указывает на то, что случайный контакт или совместное пользование бытовыми предметами среди детей и других членов семьи также являются достаточными для передачи заболевания. Передача через неодушевленные предметы лучше всего демонстрируется на примере норвежской чесотки. Это заболевание общеизвестно своей контагиозностью, так что любой человек, проживающий в непосредственной близости с такими пациентами, рискует заразиться.

Действительно, на простынях, полу, ограждающих ширмах и соседних стульях в 1 г органических клеточных остатков было обнаружено 6000 клещей. Клещи также распространены в личном окружении пациентов с обычной чесоткой. В одном исследовании живые клещи были обнаружены в образцах пыли, взятой с полов, мягких стульев и диванов в жилище всех пациентов.

б) Этиология и патогенез. Чесотка — это паразитарное заражение высокоспецифическими для организма человека клещами Sarcoptes scabiei var. homini, семейства Sarcoptidae, класса Arachnida. Прозрачный, безглазый, светлый, овальной формы клещ, напоминающий жемчужную бусинку, имеет четыре пары коротких щетинистых ножек. Размеры взрослой самки клеща составляют 0,4 х 0,3 мм, самец несколько меньше, как раз настолько, чтобы паразита нельзя было увидеть невооруженным глазом. Чесоточный клещ может выжить вне организма-хозяина в течение 3 дней в стерильной тестовой пробирке и в течение 7 дней, если его поместить в препарат с минеральным маслом. Клещи неспособны летать или прыгать.

Жизненный цикл клеща полностью завершается на коже человека. Самка клеща путем комбинаций жевательных и телесных движений может прорыть наклонный ход в роговом слое до границы с зернистым слоем. Вдоль этого хода, длина которого может достигать 1 см, она откладывает 2-3 яйца в день в течение срока своей жизни, который составляет 30 дней. Через 10 дней из яиц выходят личинки и покидают клещевой ход, чтобы созреть на поверхности кожи. Клещ-самец живет на кожной поверхности и внедряется в клещевой ход для производства потомства.

Чесотка
Корковая (крустозная) чесотка. Гиперкератотические бляшки, населенные тысячами клещей.
Чесотка
Чесотка.
Несколько нитевидных ходов располагается в межпальцевых складках и на костяшках пальцев (типичная локализация высыпаний при чесотке).
Продольная скарификация хода часто позволяет выявить клеща или продукты его жизнедеятельности при исследовании под микроскопом.

в) Клиника чесотки. Диагноз чесотки подозревается при зуде в сочетании характерным распределением очагов и эпидемиологическими данными. Зуд типично появляется через 4-6 недель после первоначального заражения; при последующих повторных инфестациях симптомы развиваются в течение 2 дней. Аналогично ответам человека на укусы других насекомых, например блох, ос и комаров, спектр клинических реакций на заражение клещами довольно широкий, и у некоторых людей, несмотря на наличие инфестации, симптомы отсутствуют. Такие индивидуумы считаются «носителями». При физикальном осмотре у пациентов наблюдаются экскориации и экзематозный дерматит, особенно в межпальцевых промежутках (рис. 208-2), на боковых поверхностях пальцев, внутренней поверхности запястий, латеральных участках ладоней, локтях, в подмышечных впадинах, на мошонке, половом члене, половых губах и околососковом кружке у женщин.

Голова и шея у здоровых взрослых людей обычно не поражаются, но у детей младше двух лет, у пожилых людей и лиц с нарушенным иммунным статусом инфекции подвержены все кожные поверхности. На интертригинозных поверхностях у детей наблюдаются уплотненные, покрытые коркой узелки. При крустозной чесотке на ладонях и подошвах развиваются диффузные гиперкератотические бляшки с утолщением и дистрофией ногтей на пальцах кистей и стоп. Патогномоничным очагом является клещевой ход, который представляет собой тонкую, нитевидную, линейную структуру длиной 1-10 мм. Этот туннель образуется при перемещении клеща в роговом слое. При наличии, клещевой ход лучше всего заметен в межпальцевых промежутках и на запястьях; однако на ранних стадиях заболевания, а также после интенсивных расчесов, его обнаружить трудно. Идентифицировать клещевой ход легче, если прокрасить черным маркером с мягким наконечником пораженный участок. Чернила скапливаются в клещевом ходе, и, если смоченной в спирте салфеткой убрать их избыток с поверхности, клещевой ход будет выглядеть темнее окружающей кожи.

Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении под микроскопом чесоточных клещей, их яиц или округлых экскрементов. Для этого каплю минерального масла наносят на клещевой ход и выполняют продольные соскобы лезвием скальпеля № 15 вдоль клещевого хода или подозрительного участка кожи, стараясь не вызвать кровотечения. Затем соскобы помещают на предметное стекло и рассматривают под микроскопом при малом увеличении. Конфокальная микроскопия и дерматоскопия тоже могут применяться для исследования клещей in vivo, а биопсия кожи также помогает установить диагноз, если клещ попадает в срез рогового слоя. Для серологического тестирования других клещевых инфестаций у животных был разработан иммуноферментный анализ; однако серологические тесты для обнаружения чесотки у людей отсутствуют. Несмотря на возможность обнаружить наличие клещей многочисленными методами, диагноз обычно опирается на клиническое впечатление и подтверждается ответом на терапию.

г) Осложнения. Может возникнуть вторичная импетигинизация, а в результате индуцированных чесоткой пиодермий, вызванных Streptococcus pyogenes, иногда развивается постстрептококковый гломерулонефрит. При крустозной чесотке сообщалось также о лимфангите и септицемии. Кроме того, чесоточная инфестация может инициировать буллезный пемфигоид.

Чесотка
Чесотка.
Микроскопическое исследование препарата с минеральным маслом после скарификации хода позволило выявить беременную самку клеща с овальными, серыми яйцами и фекалиями.
Дифференциальная диагностика чесотки

д) Терапия чесотки. Терапия чесотки состоит в применении скабицидного препарата в комбинации с контролем предметов, через которые может передаваться инфекция. При проведении всех инсектицидных терапий требуется повторное применение лекарства, обычно через неделю после первоначального приема, чтобы уменьшить потенциал повторного заражения от бытовых предметов, а также для уничтожения всех личинок, которые могли вылупиться после терапии, поскольку, частично защищенные, внутри сохраняются яйца. Все члены семьи и контактирующие с пациентом лица должны получать терапию одновременно с пациентом, чтобы предупредить повторное заражение от бессимптомных носителей.

Топические скабициды наносятся на ночь, на всю поверхность кожи, особое внимание при этом уделяют складкам на пальцах кистей и стоп, расщелине между ягодицами, области пупка и участкам под ногтями на пальцах кистей и стоп. У взрослых скабициды не наносятся на волосистую часть кожи головы и лица. У большинства получивших лечение облегчение симптомов наступает в течение трех дней, но пациентов необходимо предупредить, что зуд и сыпь могут персистировать до четырех недель даже после адекватной скабицидной терапии. Зуд, который пациент в это время испытывает, обычно называют «постскабиозным». Пациентам следует разъяснить, что избыточное мытье кожи жестким мылом ухудшит раздражение кожи. Вместо этого помогают антигистаминные внутрь и эмоленты. Методы лечения чесотки приведены в блоке ниже, но обязательны некоторые комментарии:

- Препарат линдан получил от Управления по надзору за качеством продуктов и лекарственных средств США (FDA) предупреждение в черной рамке на упаковку, а также запретительные изменения в инструкции, что значительно ограничивает его применение. Более того, он запрещен в Калифорнии. Врачу следует выписывать рецепт на линдан, только зная все предупреждения, сделанные FDA.

- Случаи резистентности чесотки к перметрину документально не зарегистрированы, но устойчивость к препарату начинает развиваться. У беременных женщин, кормящих грудью матерей и детей младше 2 лет две аппликации перметрина (с интервалом в 1 неделю) должны продолжаться только два часа.

- Кротамитон значительно менее эффективен, чем все другие предлагаемые варианты.

- Препараты серы 5-10% имеют грязный вид, неприятно пахнут, окрашивают кожу и могут вызывать дерматит раздражения, но они дешевые и являются единственным вариантом в тех регионах мира, где выбор терапии диктуется недостаточностью финансовых средств. Эффективность и токсичность серы в последние годы не подвергалась критической оценке, но многие считают, что это наиболее безопасный выбор для новорожденных детей и беременных женщин.

Ивермектин, противогельминтный препарат, происходит из класса веществ, известных как авермектины. Он применяется в ветеринарной медицине с 1981 года и обладает отличными противопаразитарными свойствами. С 1996 года ивермектин одобрен FDA для лечения двух заболеваний, а именно онхоцеркоза и стронгилоидоза. Впечатляющая клиническая эффективность ивермектина в случае чесотки проявляется при дозе 200 мкг/кг, которую применяют дважды с интервалом в 1 неделю. С учетом того, что миллионы людей в мире получали лечение ивермектином по поводу онхоцеркоза без значительных побочных действий, препарат считается исключительно безопасным. Тем не менее, поскольку он действует на нервные синапсы, посредством глутамата или γ-аминобутировой кислоты, его не рекомендуется назначать детям весом менее 15 кг, а также беременным или кормящим грудью женщинам. Степень излечения достигает 100% в исследованиях, в которых лечение получали все члены семьи и контактирующие с инфицированными пациентами лица при строгом контроле предметов, через которые может передаваться инфекция.

При крустозной чесотке рекомендуется комбинировать прием внутрь ивермектина и топического скабицида, поскольку системный препарат не сможет воздействовать на толщу кератиновых масс под ногтями.

Лечение чесотки

е) Профилактика. Чтобы уменьшить потенциал повторной инфекции, передающейся через бытовые предметы, необходимо предпринять некоторые меры профилактики. Ввиду частого наличия бессимптомных носителей клещей, необходимо одновременно лечить всех членов семьи пациентов и близко контактирующих с ним лиц. После проведения терапии необходимо сменить всю одежду на чистую, все предметы одежды, чехлы на подушки, постельное белье и полотенца, которыми пользовались предыдущую неделю необходимо выстирать в горячей воде и высушить при высокой температуре. Не подлежащие стирке вещи необходимо подвергнуть химчистке, прогладить, поместить в сушилку для белья, не стирая, или хранить в герметическом пластиковом пакете в теплом помещении в течение 2 недель. Полы, ковры, обшивку мягкой мебели (в квартире и в автомобиле), игровые зоны и мебель необходимо тщательно пропылесосить. Дезинфекция жилых помещений не рекомендуется. Домашних животных лечить не нужно, поскольку они не являются хозяевами клещей — паразитов человека.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клещи поражающие кожу (кроме чесоточного клеща)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.6.2019

Вашы замечания и вопросы: