Симптомы и клиника криоглобулинемии

а) Подход к ведению пациента. Почти во всех случаях на предположительный диагноз криоглобулинемии или криоглобулинемического синдрома указывает, в первую очередь, наличие пурпуры на дистальных участках конечностей или акральный цианоз и некроз, что зависит от присутствия криоглобулинемии типа I или типов II и III.

Альтернативно, на потенциальный диагноз может указывать наличие основного заболевания — кандидата на соответствующую ассоциацию. Целенаправленное обследование систем органов и последующий клинический осмотр поможет врачу представить полную картину поражения органов или дифференциальных диагнозов. Лабораторные анализы должны включать все параметры, относящиеся как к криоглобулинемии, так и к важным дифференциальным диагнозам.

В блоке ниже представлен диагностический алгоритм, включая лабораторное тестирование. Следует отметить, что диагностические критерии для классификации пациентов со смешанной криоглобулинемий все еще остаются предварительными.

Криоглобулинемия
Лейкоцитокластический васкулит у пациента со смешанной криоглобулинемией, проявляющийся в виде пальпируемой пурпуры и акроцианоза.
У данного пациента выявлен туберкулез, положительные антинуклеарные антитела и гепатат.

б) Кожные очаги. Кожные очаги являются наиболее частой манифестацией заболевания. Криоглобулинемия типа I часто бессимптомная, а кожные признаки связаны с гипервязкостью и/или тромбозом, индуцирующими васкулопатию, которая проявляется феноменом Рейно, ишемией пальцев, сетчатым ливедо или пурпурой.

Криоглобулинемический васкулит типа II и III опосредуется отложением комплексов антиген-антитело в артериях малого и среднего калибра, что приводит к воспалению сосудистых стенок. Перемежающаяся ортостатическая пальпируемая пурпура, которая часто наблюдается во второй половине дня, когда концентрации криоглобулинов максимальные, является наиболее распространенным проявлением, особенно на нижних конечностях. Размер и диффузия очагов пурпуры варьируют от спорадических изолированных петехий или эритематозных пятен до тяжелых очагов васкулита с изъязвлениями.

Лейкоцитокластический васкулит является гистологическим признаком смешанной криоглобулинемии и легко выявляется в биоптатах кожи. Аномалии капилляров ногтевого валика наблюдаются часто и включают дилатацию, изменение ориентации, укорочение капилляров и неоангиогенез.

в) Сопутствующие физикальные данные. Поражение почек является серьезным осложнением, которое типично развивается в раннем течении заболевания и может проявляться широким спектром клинических признаков, в том числе гематурией с почечной недостаточностью или без нее (41%), изолированной протеинурией, нефротическим синдромом (21%) или синдромом острого нефрита.

Реже встречается хроническая почечная недостаточность без значительных почечных аномалий и острая почечная недостаточность. Частота заболевания почек при криоглобулинемии варьирует от 5% до 60% и типично опосредуется иммунными комплексами (тип II и III), но может также развиться вследствие тромбоза (тип I).

Неврологические проявления, обычно возникающие в результате сенсорной периферической нейропатии вследствие эпиневрального васкулита, часто осложняют клиническое течение. Пациенты типично описывают парестезии с симптомами жжения в нижних конечностях, часто с ночными обострениями, значительно ухудшающими качество жизни. Электромиография и исследование нервной проводимости показали, что периферическая нейропатия присутствует у 80% пациентов со смешанной криоглобулинемией, но многие демографические исследования на основании симптомов сообщают о распространенности в пределах от 5% до 45%.

Периферическое неврологическое заболевание проявляется прогрессирующим хроническим дистальным сенсорным невритом легкой степени тяжести и лишь в редких случаях — острым мононевритом. Клинически выраженная дисфункция центральной нервной системы встречается редко.

Алгоритм диагностики криоглобулинемии

Жалобы по поводу скелетно-мышечной системы, обычно артралгии и миалгии, описаны более чем у 70% пациентов с криоглобулинемией, преимущественно при заболевании типа II и III. Сочетание криоглобулинемии с пальпируемой пурпурой, артралгией и миалгией в конце 1960-х годов было описано как триада Мельтцера (Meltzer). В классических случаях, артралгии поражают проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые суставы кисти, суставы колен и лодыжек. Четкие клинические признаки миозита или артрита встречаются редко.

Аномальные функциональные пробы печени, гепатомегалия с признаками цирроза или аномальные гистологические результаты при анализе биопсии печени, согласно сообщениям, регистрируются в 90% случаев. С криоглобулинемий ассоциируются также заболевания щитовидной железы и сахарный диабет.

Неспецифическая боль в животе может отмечаться у 2%-22% пациентов. Сообщалось об интестинальном васкулите мелких брыжеечных сосудов, приводившем к картине острого живота.

Примерно у 40% пациентов отмечаются симптомы диспноэ, кашель или плевральная боль. Тесты на функцию легких часто выявляют заболевание малых дыхательных путей, а рентгенография грудной клетки иногда показывает интерстициальные инфильтраты или признаки субклинического альвеолита. Тяжелое заболевание легких, например, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) или васкулит легких встречаются редко.

Гипервязкость вследствие высоких уровней моноклональных криоглобулинов, которая обычно наблюдается при макроглобулинемии Вальденстрема и реже при множественной миеломе, может привести к нарушениям микроциркуляции и ослаблению функции тромбоцитов, в результате развивается кровоточивость кожи и слизистых. При синдроме гипервязкости сообщалось о различных неврологических симптомах: нарушениях или потере зрения, головной боли, вертиго, нистагме, головокружении, внезапной глухоте, диплопии, атаксии, дезориентации, деменции, нарушениях сознания, инсульте, судорогах, сонливости или коме.

Характерное переполнение кровью венозных сосудов сетчатки при исследовании глазного дна может служить диагностическим ключом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анализы для диагностики криоглобулинемии и его дифференциации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2019

Ваши замечания и вопросы: