Симптомы и клиника кожного некротизирующего васкулита

Кожные высыпания при кожном некротизирующем васкулите (КНВ) полиморфны; тем не менее, патогномоничны эритематозные папулы, которые не бледнеют при надавливании (известны как пальпируемая пурпура). Могут наблюдаться макулы, папулы, волдыри/ангиоэдема, пустулы, везикулы, геморрагические пузыри, некроз и язвы, а также сетчатое ливедо. Иногда под кожными очагами развивается подкожный отек.

Сыпь наиболее часто расположена на нижних конечностях или соседних с ними областях, например, спине и ягодицах. Высыпания могут развиваться на любом участке кожи, однако редко на лице, кистях, подошвах и слизистых оболочках. Сыпь возникает эпизодически и может возобновляться через неделю или даже через год. Пальпируемая пурпура сохраняется от одной до четырех недель и иногда разрешается с преходящей гиперпигментацией и/или атрофическими рубцами. Симптомы, связанные с сыпью, — зуд или жжение, реже боль.

Эпизоды поражения сосудов кожи могут сопровождаться лихорадкой, слабостью, артралгией или миалгиями независимо от лежащего в основе или связанного с ней заболевания. Системное вовлечение мелких кровеносных сосудов чаще всего наблюдается в синовии, желудочно-кишечном тракте, скелетных мышцах и почках.

Кожные некротизирующие васкулиты
А. Пальпируемая пурпура нижней конечности у пациента с синдромом Шенлейна-Геноха.
Б. Пальпируемая пурпура с выраженным повреждением тканей, что вызывает образование пузырей и булл.
В. Еще более выраженное повреждение тканей, множественный некроз и язвы.

а) Сопутствующие хронические заболевания. Кожный некротизирующий васкулит (КНВ) связан с заболеваниями соединительной ткани, особенно ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, системной красной волчанкой (СКВ) и гипергаммаглобулинемической пурпурой. Он редко наблюдается при смешанных заболеваниях соединительной ткани, рецидивирующем полихондрите и склеродермии.

При ревматоидном артрите и кожном некротизирующем васкулите (КНВ) развитие кожной сыпи связано с тяжестью заболевания, которое часто, но не всегда является серопозитивным. Возможны не только кожные язвы, но и подкожные узлы. При ревматоидном артрите часто поражаются более крупные сосуды, что приводит с периферической нейропатии, инфарктам ногтевых лож и гангрене пальцев.

Кожный некротизирующий васкулит (КНВ) часто наблюдается у пациентов с СКВ и ассоциируется с ухудшением основного заболевания. У пациентов с анти-Ro антителами риск развития кожного некротизирующего васкулита (КНВ) повышен с коэффициентом вероятности 1,63. Тем не менее у пациентов васкулит с подострой кожной красной волчанкой наблюдается редко. У некоторых женщин с некротизирующим васкулитом без заболеваний соединительной ткани присутствуют анти-Ro антитела, и их дети могут рождаться с неонатальной красной волчанкой.

При синдроме Шегрена очаги поражения сосудов расположены в основном на нижних конечностях и появляются после нагрузки. Часто наблюдаются как гиперпигментация, так и кожные язвы. У пациентов с синдромом Шегрена и КНВ повышена частота поражения суставов, периферической нейропатии, феномена Рейно и заболеваний почек, а также наличия анти-Ro антител. У пожилых женщин наблюдается гипергаммаглобулинемическая пурпура, которая может быть связана с синдромом Шегрена, СКВ или лимфопролиферативным расстройством. Дерматомиозит у детей (но не у взрослых) может быть связан с васкулитом желудочно-кишечного тракта.

Термин «паранеопластический васкулит» используется для описания кожного некротизирующего васкулита (КНВ), связанного со злокачественными образованиями, в том числе болезнью Ходжкина, лимфосаркомой, Т-клеточным лейкозом взрослых, грибовидным микозом, миелофиброзом, острыми и хроническими миелогенными формами лейкоза, хронической лимфоцитарной лейкемией В клеток, множественной миеломой, IgA миеломой, диффузным крупноклеточным лейкозом, волосатоклеточным лейкозом, бронхогенным плоскоклеточным раком, аденокарциномой легких, раком предстательной железы, почек, мочевого пузыря и толстой кишки. Тем не менее связь между КНВ и новообразованиями редка.

Криоглобулины, особенно смешанных типов I и II, могут выявляться у пациентов с идиопатическим КНВ, а также у пациентов с КНВ, связанным с заболеваниями соединительной ткани, лимфопролиферативными заболеваниями, вирусными гепатитами А, В и С, однако вирус гепатита С встречается чаще, особенно в сочетании с криоглобулинемией. КНВ вс тречается у пациентов с муковисцидозом, воспалительными заболеваниями толстой кишки и болезнью Бехчета.

ANCA ассоциируются с различными формами неротизирующего васкулита. ANCA присутствуют у пациентов с микроскопическим полиангиитом и кожным васкулитом при наличии вируса гепатита С. Наиболее распространенным кожным проявлением у пациентов с ANCA является пальпируемая пурпура. Микроскопический полиангиит связан с системным васкулитом мелких сосудов, который поражает кожные венулы и артериолы, и характеризуется некротизирующим гломерулонефритом с полулуниями, а также p-ANCA. Кожными проявлениями при микроскопическом полиангиите являются эритематозные пятна, пурпура и сетчатое ливедо.

У мужчин с микроскопическим полиангиитом, ограниченным кожными проявлениями и ANCA, в течение 20 лет не наблюдалось признаков прогрессии до системного сосудистого заболевания. IgA ANCA присутствуют при острой пурпуре Шенлейна-Геноха у детей.

Антикардиолипиновые антитела присутствуют у пациентов с различными формами некротизирующего васкулита. Кардиолипиновые антитела класса IgA были обнаружены у 6 из 10 пациентов с различными формами некротизирующего васкулита. Уровни IgA-антител к антикардиолипину и антител классов IgA и IgM к антифосфатидил-серин-протромбиновому комплексу повышены у взрослых пациентов с пурпурой Шенлейна-Геноха и КНВ, который ограничен только кожными проявлениями. Антикардиолипиновые антитела классов IgG и IgM были обнаружены у некоторых пациентов с ливецоидным васкулитом.

б) Провоцирующие инфекции и препараты. Эпизоды кожного некротизирующего васкулита (КНВ) могут провоцировать инфекции и лекарственные препараты. Наиболее распространенные инфекционные агенты — гемолитические стрептококки группы A, Staphylococcus aureus, Mycobacterium leprae и вирусы гепатита В и С. На ранних этапах развития гепатита В могут наблюдаться транзиторные эпизоды крапивницы, представляющие васкулит, вызванный иммунными комплексами; при активном хроническом гепатите могут наблюдаться эпизоды пальпируемой пурпуры. В небольшом числе случаев кожный васкулит обнаружен у пациентов с вирусом иммунодефицита человека; кожные проявления заключались в пальпируемой пурпуре, иногда с фолликулярной локализацией, а также язвах кожи.

Узловая лепрозная эритема, которая проявляется как кожные узловые поражения при лепроматозной лепре, — форма некротизирующего васкулита с повреждением капилляров, венул, артериол, артерий мелкого и среднего калибра и вен. Кожные сыпи появляются спонтанно или вызваны приемом химиотерапевтических препаратов. Сыпь может сопровождаться лихорадкой, слабостью, артралгиями, лимфаденопатией и полиневритом.

Некротизирующий васкулит, вызванный непосредственной инвазией в стенку кровеносных сосудов, наблюдается при бактериемии Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas, Hemophilus influenzae и риккетсиями, при инфекционном эндокардите, пятнистой лихорадке Скалистых гор, а также при инфекциях в местах установки катетеров.

Пальпируемая пурпура — одна из наиболее редких форм лекарственных реакций. Наиболее частой причиной, на основании поиска в базе данных Medline с 1965 по 1999 год, в этом случае являются такие терапевтические средства как пропилтиоурацил, гидралазин, колониестимулирующий фактор гранулоцитов (C-CSF)/колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов, аллопуринол, цефаклор, миноциклин, пеницилламин, фентоин, изотретиноин и метотрексат. Пропилтиоурацил и гидралазин могут вызвать васкулиты при сочетании с ANCA. Кожный васкулит наблюдался после введения стрептокиназы, рентгеноконтрастных препаратов, колоночной иммуноабсорбционной терапии со стафилококковым белком А, добавочных ингредиентов в лекарственные средства, инфликсимаба, этанерцепта, адалимумаба и ритуксимаба.

в) Идиопатические расстройства:

1. Синдром Шенлейна-Геноха. Наиболее известная подгруппа идиопатического кожного некротизирующего васкулита (КНВ) — синдром Шенлейна-Геноха, ранее известный как анафилактоидная пурпура. Он наблюдается преимущественно у детей с пиком заболеваемости в 5-6 лет, однако может развиваться у взрослых. Большинство случаев развиваются осенью и зимой, часто после недавнего эпизода инфекции верхних дыхательных путей, особенно вызванной β-гемолитическими стрептококками (до 75% пациентов); однако синдром Шенлейна-Геноха был связан с другими инфекциями.

Поражаются кожа, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт и почки. Возможные симптомы — коликообразная боль в животе, мелена, артралгия и гематурия. Отдаленная заболеваемость в результате прогрессирующего поражения почек составляет 5%. Распространение пурпуры на верхнюю часть туловища — предиктор поражения почек. У взрослых пациентов прогноз хуже ввиду повышенного риска заболевания почек.

2. Острый геморрагический отек у детей. Это редкое расстройство, которое часто не распознают или путают с синдромом Шенлейна-Геноха, поражает грудных детей и детей до двух лет. Сыпь представляет собой болезненные отечные петехии и экхимозы, расположенные на голове и дистальных отделах конечностей. Первым признаком может быть отек лица. Кожная сыпь может иметь вид мишени, могут развиваться буллы или некроз. Триггерными факторами могут являться инфекции, препараты или иммунизация. Острый геморрагический отек у детей отличают от синдрома Шенлейна-Геноха по встречаемости (от четырех месяцев до двух лет), отсутствию системных проявлений и разрешению в течение 1-3 недель без последствий.

Уртикарный васкулит
Уртикарный васкулит.
Для демонстрации персистирующего характера уртикарной сыпи, за 24 часа до фотографирования некоторые из волдырей были обведены маркером.
Внекожные проявления уртикарного васкулита

г) Уртикарный васкулит. Клиническим проявлением кожного некротизирующего васкулита (КНВ) могут быть эпизоды рекуррентной и хронической крапивницы. Известная как уртикарный васкулит, эта отечная форма некротизирующего васкулита наблюдается у пациентов с сывороточной болезнью, заболеваниями соединительной ткани, М-компонентом IgMK, инфекциями и физическими крапивницами; после введения иодида калия и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также как идиопатическое расстройство. Для определения состояния при более тяжелых системных проявлениях и аутоантителах к C1q использовался термин «синдром гипокомплементемического уртикарного васкулита».

Кожные проявления представляют собой эритематозные, иногда уплотненные волдыри, которые могут содержать фокусы пурпуры. Другие кожные проявления включают ангиоэдему, пятнистую эритему, сетчатое ливедо, узелки и буллы. Несмотря на то что любой элемент уртикарной сыпи может существовать менее 24 часов, часто они сохраняются до 3-5 дней. Сыпь зудящая или причиняет жжение или боль; обычно она разрешается без остаточных явлений, однако у некоторых пациентов могут развиваться кроповодтеки или гиперпигментация в результате отложения гемосидерина в ткани. Эпизоды крапивницы хронические, продолжаются от месяцев до лет и различаются по частоте. Приблизительно 70% пациентов женщины. Распространенность данного расстройства остается неизвестной.

Общесоматические проявления представлены лихорадкой, утомляемостью и миалгией; могут увеличиваться лимфоузлы, печень и селезенка. Внекожные признаки включают поражения синовиальной системы, почек, желудочно-кишечного тракта, легких, глаз, сердца, центральной нервной системы, периферических нервов и кровеносных сосудов. Эти внекожные признаки наиболее выражены у пациентов с синдромом гипокомплементарного уртикарного васкулита (HUVS).

Естественное течение уртикарного васкулита неизвестно, однако описаны случаи с эпизодами поражения кожи, длящиеся 25 лет. В одной группе пациентов, наблюдаемых в течение одного года, у 40% из них сыпь полностью исчезла, в другой группе, наблюдаемой в течение 14 лет, сыпь исчезла только у одного пациента. Развивался синдром Шегрена и СКВ. Смерть наступала от легочных заболеваний, сепсиса и инфаркта миокарда.

Распространенность уртикарного васкулита у пациентов с хронической идипатической волчанкой неизвестна, однако в отдельных сообщениях она составляла 1-50%. Большинство данных получено из третичных консультативных центров. Распространенность уртикарного васкулита в проспективном исследовании университетского госпиталя в Индии составила 11,4%.

Некротизирующий васкулит кожных венул описывают как изолированные случаи дермографизма, холодовой крапивницы, отсроченной крапивницы давления, солнечной крапивницы и вызванной нагрузкой крапивницы. Тем не менее распространенность некротизирующего васкулита с крапивницей, вызванной физическими факторами, неизвестна, и еще предстоит выяснить важность этих гистологических находок для прогноза и терапии. Пациенты с крапивницей, вызванной физическими факторами, становятся моделями для исследований развития некротизирующего васкулита в коже человека.

Синдром Шницлера проявляется эпизодами уртикарного васкулита, которые связаны с М-компонентом моноклональных IgMK. Сопутствующие проявления — лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, боль в костях на фоне остеосклероза и сенсомоторная нейропатия. У 15% пациентов наблюдается развитие в лимфоплазмоцитарные злокачественные заболевания.

д) Стойкая возвышающаяся эритема. Стойкая возвышающаяся эритема проявляется симметричными, персистирующими, красно-фиолетовыми или красно-бурыми бляшками, которые в основном расположены в области разгибательной поверхности суставов и в области ягодиц.

Узелковый васкулит
Узелковый васкулит с изъязвлением нижних конечностей.

е) Узелковый васкулит. Узелковый васкулит проявляется мягкими, красными подкожными узелками на нижних конечностях, особенно икрах без системных проявлений. Иногда сыпь развивается на бедрах, ягодицах, туловище и руках, также появляются изъязвленные узлы. Эпизоды часто являются рекуррентными. Это заболевание чаще наблюдается у женщин, пик заболеваемости приходится на 30-40 лет. Индуративная эритема — форма узелкового васкулита, который связан с инфекцией М. tuberculosis, что показано при помощи полимеразной цепной реакции ДНКМ tuberculosis в биоптатах кожи. Поражаются сосуды различного размера, в том числе венулы. Индуративная эритема ассоциируется с вирусной инфекцией гепатита С.

Ливеноидный васкулит
Ливедоидный васкулит с рекуррентными,
крайне болезненными язвами неправильной формы на фоне сетчатого ливедо.
Ливеноидный васкулит - Atrophie blanche
Atrophie blanche неправильной формы с фарфорово-белым участком атрофии,
телеангиэктазиями и точечными язвами на медиальной лодыжке.

ж) Ливеноидный васкулит. Ливедоидный васкулит известен также как ливедоидная васкулопатия, ливедо васкулит, сегментарный гиалинизирующий васкулит и atrophie blanche и проявляется рекуррентными болезненными язвами нижних конечностей в сочетании с персистирующим сетчатым ливедо (livedo racemosa), часто имеющим пурпурный цвет. После заживления образуются склерозированные бледные участки, окруженные телеангиэктазиями, которые называют atrophie blanche. У многих пациентов наблюдается артериосклероз или стаз нижних конечностей.

Ливедоидный васкулит чаще встречается у женщин, может наблюдаться у пациентов с заболеваниями соединительной ткани, например СКВ, у которых развиваются признаки поражения нервной системы; при злокачественных заболеваниях, состояниях гиперкоагуляции; при тромбофилии и как идиопатическое заболевание. Сообщалось о дефицитах белков С и S, мутации гена фактора V (Лейдена), резистентности активированного белка С, мутации гена протромбина, гипергомоцистеинемии и об антитромбиновой недостаточности. Тем не менее, atrophie blanche, вероятно, представляет собой конечную стадию различных форм повреждения сосудов кожи. В крови могут отмечаться повышенные уровни фибринопептида А, гомоцистеина и ингибитора активатора плазминогена. В основе патогенеза лежит гиперкоагуляция с фибриновыми тромбами в просвете поверхностных кровеносных сосудов. Некоторые расценивают это состояние не как васкулит мелких сосудов, а как тромбогенную васкулопатию. У ряда пациентов были выявлены антифосфолипидные антитела.

Синдром Снеддона — состояние, при котором сетчатое ливедо и ливедоидный васкулит сочетаются с ишемическими цереброваскулярными очагами, гипотензией и экстрацеребральными артериальными и венозными тромбозами. Антитела к эндотелиальным клеткам в плазме были обнаружены у 35% пациентов; у некоторых были выявлены антифосфолипидные, анти-β2-гликопротеиновые и ан-типротромбиновые антитела.

з) Генетические дефекты комплемента. Ассоциированный с кожным некротизирующим васкулитом (КНВ) генетический дефект С2 был обнаружен у трех детей и двух сиблингов с гаплотипом HLA-A25, В18, DR2 (w15). У одного ребенка с КНВ наблюдался дефицит С4. В некоторых случаях при синдроме Шенлейна-Геноха выявляется дефект изоформ С4А и С4В. У 51-летней женщины с КНВ был выявлен частичный дефицит С4В с С4А1, А3, В1 и нулевым аллелем B*Q0.

и) Эозинофильный васкулит. Эозинофильный васкулит определяется как идиопатический синдром у пациентов с рекуррентной, пруригинозной и папулярной сыпью по типу пурпуры, уртикарными бляшками и ангиоэдемой. В биоптатах кожи обнаруживается инфильтрат из эозинофилов, экспрессирующих CD40, а также VCAM-1 на эндотелиальных клетках пораженных сосудов. Эозинофильный васкулит был также обнаружен у некоторых пациентов с гиперэозинофильным синдромом и другими расстройствами соединительной ткани. Могут отмечаться пониженные уровни комплемента, периферическая эозинофилия, повышенное содержание главного основного белка и длительный срок выживания эозинофилов.

к) Идиопатический кожный некротизирующий васкулит (КНВ). Случаи КНВ, не соответствующие критериям известных синдромов, классифицируются как идиопатические.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анализы, гистология кожного некротизирующего васкулита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2019

Вашы замечания и вопросы: