Классификация кожных проявлений красной волчанки по Gilliam

Волчанка - краткий обзор:
- Группа гетерогенных болезней, которые имеют общий механизм — развитие иммунитета к частицам собственной ДНК, в которую включены болезни, поражающие только кожу с одной стороны спектра, и болезни, сопровождающиеся серьезными висцеральными нарушениями с другой.
- Кожные очаги могут быть специфичны для волчанки или неспецифичны и наблюдаются также при других состояниях.
- Острая ККВ (сыпь на щеках) почти всегда сочетается с вовлечением внутренних органов, пациенты с подострой КВ подходят под критерии системной КВ примерно в 50% случаев, при хронической кожной волчанке (ДКВ, волчаночный панникулит, ознобленная волчанка, и опухолевидная КВ) у пациентов наиболее часто возникают только кожные или преимущественно кожные проявления.
- ДКВ вызывает выраженное рубцевание. Подострая кожная волчанка и острый кожный волчаночный эритематоз очень фоточувствительны и обычно не рубцуются.
- Волчаночный эритематоз — неспецифические кожные очаги—включает нерубцующуюся аллопецию, язвы полости рта, фоточувствительность, феномен Рейно, васкулиты/васкулопатии и другие. Они часто сигнализируют о появлении СКВ.
- Лечение включает защиту от солнца, местные и системные глюкокортикоиды короткого действия, антималярийные препараты, ретиноиды, иммуносупрессоры, талидомид и биологическую терапию.
- КВ чаще встречается у женщин (соотношение женщины: мужчины 9:1).
- Системная красная волчанка, как и кожная красная волчанка, ассоциирована с повышенной активацией интерферона класса 1.

Кожная красная волчанка

а) Трудности диагностики и лечения системной красной волчанки (СКВ). Красная волчанка (КВ) — общее определение для ряда различных заболеваний, которые объединяет развитие аутоиммунитета, направленного главным образом на молекулярную структуру нуклеосом и рибонуклеопротеинов. У некоторых пациентов развиваются угрожающие жизни проявления системной красной волчанки (СКВ), в то время как других больных беспокоит только дискоидная красная волчанка (ДКВ) на протяжении всей болезни, при этом в основе проявлений лежит один и тот же патологический процесс.

Целесообразно представлять КВ как клинический спектр состояний от легкого течения только с локализованными дискоидными красноволчаночным поражением кожи до смертельной угрозы системных проявлений КВ, таких как нефрит, поражение ЦНС или васкулит. Картина поражения кожи, выявляющаяся у конкретного пациента с КВ, может обеспечить понимание того, какую позицию в этом спектре занимает его заболевание.

Номенклатура и классификация, впервые предложенные James N. Gilliam, подразделяют кожные проявления КВ на те, в которых есть характерные для волчанки гистологические изменения (LE-специфичные кожные болезни) и те, которые гистопатологически не отличаются при волчанке и/или могут быть проявлением другого заболевания (LE-неспецифичные кожные болезни). К понятию «специфическая-KB» относятся только пограничные дерматиты.

Термин «кожная красная волчанка» (ККВ) часто используется в качестве синонима LE-специфичных кожных болезней как общее обозначение для трех основных групп таких заболеваний: острой, подострой и ККВ. Эта структура будет использована в нашем обсуждении необычайного разнообразия кожных поражений, которые наблюдаются у пациентов с КВ.

Сущность волчанки проявляется в ее гетерогенности, и выделить клинически важные детали из мозаичной картины этого многообразия заболевания — сложная задача. Обзор системных проявлений КВ рассмотрен в классификационных критериях СКВ Американского Общества ревматологов, которые представлены в таблице ниже и описании системных проявлений СКВ, приведенном в отдельной таблице.

Классификация кожных проявлений красной волчанки по Gilliam

б) Эпидемиология красной волчанки (КВ). Была проанализирована эпидемиология и социо-экономическое влияние КВ в целом и СКВ в частности. Кожные проявления являются вторыми по распространенности клиническими проявлениями КВ после воспаления суставов. He менее 45% больных СКВ в разной степени испытывают затруднения при трудоустройстве. Последние исследования качества жизни говорят о том, что манифестации кожных симптомов при СКВ предшествует только появление боли и тошноты.

Для оценки качества жизни пациентов с СКВ использовались дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) и опросник SF-36. Согласно данным анкетирования пациенты с активными очагами поражения на коже имеют более низкий уровень качества жизни, также как и пациенты с ассоциированной алопецией.

Сыпь на щеках или сыпь в виде бабочки (локализованная острая ККВ) отмечается у 20-60% в больших группах пациентов с КВ. По некоторым данным, макулопапулярная сыпь или сыпь при генерализованной острой ККВ присутствует у 35-60% пациентов с СКВ. Острая ККВ, как СКВ вообще, значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин (8:1). Поражаются люди всех рас, хотя ранние клинические проявления острой ККВ у людей с темной кожей можно не заметить.

Пациенты с подострой ККВ составляют 7-27% популяции больных КВ. Подострая ККВ является в первую очередь болезнью белых женщин со средним возрастом дебюта заболевания около 50 лет. У пациентов с ятрогенной СКВ обнаружена более поздняя манифестация заболевания, что вероятно отражает более широкое использование медикаментозных средств для лечения связанных с возрастом заболеваний (артериальная гипертензия, ИБС).

Наиболее частая форма хронической ККВ — классическая ДКВ, отмечается у 15-30% популяции СКВ, сформированной различными способами. Примерно у 5% пациентов с изолированной локализованной ДКВ со временем развивается СКВ. Ревматологами установлено, что системная форма красной волчанки встречается в семь раз чаще, нежели ее изолированная кожная форма. В тоже время, дерматологами подсчитано обратное, изолированная форма встречается в 2-3 раза чаще, чем системная. Последние публикации, основанные на популяционных данных, убедительно показали, что они встречаются с одинаковой частотой.

Хотя ДКВ иногда возникает у детей и стариков, наиболее часто она встречается в 20-40 лет. Соотношение женщин и мужчин при ДКВ составляет от 3:2 до 2:1, что гораздо ниже, чем при СКВ. Заболеванию подвержены представители любой расы, но считается, что ДКВ превалирует у негроидов.

Критерии классификации системной красной волчанки (СКВ)

в) Этиология и патогенез красной волчанки. Причина(ы) и патогенетические механизмы, ответственные за развитие волчаночно-специфичных кожных болезней, полностью не раскрыты, тем не менее недавние исследования дали их новое понимание. Патогенез волчаночно-специфичных кожных болезней неразрывно связан с патогенезом СКВ. Упрощенно, СКВ — заболевание, при котором взаимодействие между эндогенными факторами (гены предрасположенности, гормональный фон и т.д.) и факторами окружающей среды [ультрафиолетовое (УФ) излучение, вирусы, лекарства] приводит к потере аутотолерантности и индукции аутоммунитета.

За этим следует активация и экспансия иммунной системы, что приводит к иммунологическому повреждению органов-мишеней и клиническому проявлению болезни. Последняя работа осветила важную роль активации интерферона-α в патогенезе и СКВ и LE-специфичных кожных заболеваний.

Факторы окружающей среды. Генетическая предрасположенность к волчаночному диатезу сама по себе не приводит к заболеванию. Скорее всего, индукция аутоиммунитета у таких пациентов вызвана некоторым провоцирующим событием, преимущественно воздействием внешней среды. Было показано, что развитие СКВ индуцируют лекарства, вирусы, ультрафиолетовое излучение и, возможно, табак.

УФО является, вероятно, наиболее важным фактором среды в индукционной фазе СКВ и особенно волчаночно-специфичных кожных заболеваний. УФ свет, вероятно, приводит к нарушению аутоиммунитета и потере толерантности, потому что он вызывает апоптоз кератиноцитов, которые в свою очередь делают «спрятанные» пептиды доступными для иммунологического надзора. Было показано, что УФ излучение спектра В перемещает аутоантигены, такие как Ro/SS-А и связанные аутоантигены, LA/SS-B и калретикулин, из их нормального расположения внутри эпидермальных кератиноцитов на клеточную поверхность.

Облучение ультрафиолетовыми лучами спектра В индуцирует выброс CCL27 (кожного, привлекающего Т-лимфоциты, хемокина), который, в свою очередь, стимулирует экспрессию хемокинов, активирующих аутореактивные Т-лимфоциты и интерферон-α (ИФ-α). Последний, в свою очередь экспрессируется дендритными клетками (ДК), которые по-видимому играю центральную роль в патогенезе волчанки.

Недавнее большое исследование по методу «случай-контроль» показало, что курящие подвержены большему риску развития СКВ, чем некурящие и ранее курившие. Перекрестный анализ совместных веб-данных, опубликованных Werth и коллегами, продемонстрировал, что в большей части случаев пациенты с резистентной к терапии ККВ курили. Некоторые авторы показали, что курящие пациенты с волчаночно-специфичными кожными заболеваниями хуже отвечают на терапию антималярийными препаратами. В индукцию различных проявлений СКВ вовлечены многочисленные лекарства.

Был предложен механизм лекарственно вызванной КВ, при котором провоцирующий агент индуцирует гипометилирование ДНК Т-клеток, вызывая измененную репарацию ДНК. Снижение числа метилированной ДНК коррелирует с увеличением биологической аутореактивности лимфоцитов. Лекарства, которые вызывают ККВ, могут объединять их фотосенсибилизирующие качества. Предполагали, что эти лекарства вызывают усиление апоптоза кератиноцитов, экспозицию ранее внутриклеточных пептидов на поверхности эпидермальной клетки и увеличение количества провоспалительных цитокинов, таких как TNF-α и IFN-α.

Высказаны многочисленные предположения о роли инфекционных агентов, в частности вирусов, в индукции СКВ и ККВ. Сероконверсия вируса Эпштейна-Барр (EBV) среди пациентов с СКВ почти универсальна, и недавние исследования показали, что у пациентов с СКВ нарушен контроль над латентной EBV инфекцией, которая, вероятно, возникает из-за измененного Т-клеточного ответа против EBV.

Внекожные проявления системной красной волчанки (СКВ)

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Симптомы и клиника поражения кожи при красной волчанке"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2019