Обследование и анализы при кожной красной волчанке

В таблице ниже представлены антитела, ассоциированные с СКВ. Вследствие устойчивой связи между острой ККВ и СКВ лабораторные признаки острой ККВ такие же, как для СКВ (высокие титры ANA, анти-dsDNA, анти-Sm, гипокомплементемия).

Лабораторными маркерами подострой ККВ служат наличие анти-Ro/SS-A (70-90%) и менее часто анти-La/SS-B (30-50%) аутоантител. ANA присутствуют у 60-80% пациентов с подострой ККВ, и ревматоидный фактор выявляется приблизительно у трети пациентов. Среди других аутоантител у пациентов с подострой ККВ выделяют ложноположительные серологические тесты на сифилис (быстрый реагин плазмы в VDRL)(7-33%), антикардиолипиновые антитела (10-16%), антитиреоидные антитела (18-44%), анти-Sm (10%) и антитела к U1 рибонуклеопротеину (10%).

У пациентов с подострой ККВ, в частности с системными проявлениями, может быть много лабораторных отклонений, включая анемию, лейкопению, тромбоцитопению, увеличенное СОЭ, гипергаммаглобулинемию, протеинурию, гематурию, мочевые цилиндры, повышенный уровень креатинина и азота мочевины в сыворотке крови и сниженный уровень комплемента (вызванный генетической недостаточностью или повышенным потреблением компонентов системы комплемента).

ANA присутствуют в низком титре у 30-40% пациентов с ДКВ; однако менее чем у 5% выявляются более высокие титры ANA, что является характерной чертой для пациентов с очевидной СКВ (>1:320). Антитела к одноцепочечной ДНК нередко встречаются при ДКВ, но антитела к dsDNA для нее совершенно не характерны.

Преципитируюгцие антитела к U1RNP иногда выявляются у пациентов, у которых в течение болезни доминируют дискоидные очаги; однако при этом обычно наблюдаются только мягкие проявления СКВ или перекрестные заболевания соединительной ткани. Преципитируюгцие Ro/SS-A и LA/SS-B аутоантитела редко встречаются у пациентов с ДКВ; более часто методом иммуноферментного анализа выявляются низкие уровни анти-Ro/SS-A антител. У небольшого числа пациентов с ДКВ определяется легкая анемия, биологические ложноположительные серологические тесты на сифилис (VDRL быстрый реагин плазмы), положительный тест на ревматоидный фактор, небольшое уменьшение уровня комплемента в сыворотке крови, легкое увеличение уровня γ-глобулина и незначительная лейкопения. Предполагают, что эти признаки являются факторами риска для развития СКВ.

ANA наблюдаются у 70-75% пациентов с глубокой KB/волчаночным панникулитом, но анти-dsDNA у таких пациентов находят редко.

Лабораторные данные, связанные с СКВ, были проанализированы так же, как и при ККВ, как у взрослых, так и у новорожденных.

Аутоантитела связанные с красной волчанкой

а) Гистопатология. Гистопатология волчаночно-специфичной кожной болезни представляет собой своеобразную совокупность гиперкератоза, эпидермальной атрофии, утолщения дермально-эпидермальной соединительной базальной мембраны, отека дермы, дермального отложения муцина и мононуклеарной инфильтрации дермально-эпидермального соединения и дермы, сосредоточенного периваскулярно или распределенного вокруг придатков кожи. Различная степень этих признаков отражена в разных формах волчаночно-специфичной кожной болезни. Неясно, можно ли точно отличить очаги при острой ККВ, подострой ККВ и ДКВ на основании только гистопатологических данных.

1. Острая кожная красная волчанка. Гистологические изменения в очагах при острой ККВ обычно не так сильно выражены, как при подострой КВ и ДКВ, и это главным образом бедный клетками поверхностный дерматит. Лимфогистиоцитарный клеточный инфильтрат относительно скудный (рассеянный). Некоторые авторы отмечают увеличение количества нейтрофилов в инфильтрате. Кроме телеангиоэктазий и экс-травазации эритроцитов, можно увидеть фокальное вакуолярное поражение базальных кератиноцитов легкой степени. Можно наблюдать и единичные некротические кератиноциты; в самой тяжелой форме острая ККВ может проявляться обширным/распространенным эпидермальным некрозом, сходным с токсическим эпидермальным некрозом. В верхних слоях дермы обычно отчетливо виден муциноз, что важно для отличия острой ККВ от других причин бедного клетками поверхностного дерматита.

Для острой ККВ не характерно зональное утолщение базальной мембраны, закупорка фолликулов или альтерация толщи эпидермиса, хотя иногда присутствует эпидермальная атрофия.

2. Подострая кожная красная волчанка. Подострая ККВ тоже часто представлена поверхностным дерматитом с фокусами вакуолярного поражения базальных кератиноцитов перемежающимися с областями лихеноидного дерматита. Часто отмечается выраженная эпидермальная атрофия. Дифференциальный диагноз подострой ККВ проводят с атрофическим лихеноидным дерматитом, атрофическим плоским лишаем и лихеноидными лекарственными высыпаниями. Дермальные изменения включают отек, выступающие депозиты муцина и рассеянную мононуклеарную инфильтрацию, обычно ограничивающуюся областями вокруг кровеносных сосудов и структур придатков кожи в верхней трети дермы.

Меньший уровень гиперкератоза, закупорки фолликулов, мононуклеарной инфильтрации структур придатков кожи и наличие дермальных меланофагов должны помочь отличить очаги при подострой ККВ от очагов при ДКВ. Дифференцировать папулосквамозную форму от кольцевой подострой ККВ только по гистопатологическим критериям невозможно.

3. Хроническая кожная красная волчанка. При классических дискоидных очагах эпидермальные изменения включают гиперкератоз, различные варианты атрофии и поверхностные изменения, похожие на описанные для подострой ККВ. Эпидермальная базальная мембрана значительно утолщена. Изменения дермы включают массивную мононуклеарную инфильтрацию, первично представленную CD4 Т-лимфоцитами и макрофагами преимущественно в областях вокруг придатков кожи и периваскулярно, наличие меланофагов и дермальных отложений муцина. Инфильтрат часто довольно густой и обычно распространяется глубже в сетчатый слой дермы и/или в подкожный слой, что может помочь в дифференциации от острой или подострой ККВ.

В хронических рубцовых дискоидных очагах массивная воспалительная клеточная инфильтрация уменьшается и замещается фиброплазией дермы. Описан фолликулотропный вариант ДКВ, при котором воспалительный инфильтрат расположен преимущественно вокруг волосяных фолликулов, и лимфоматоидный вариант, при котором инфильтрат чрезмерно густой и может содержать атипичные лимфоидные клетки.

Иммуногистопатология кожной красной волчанки
Иммуногистопатология волчаночно-специфичной кожной болезни.
При прямом иммунофлюоресцетном исследовании биоптата пораженной кожи при дискоидной красной волчанке наблюдается непрерывная лента зернистой флюоресценции в дермально-эпидермальном соединении в результате окрашивания IgG козы, конъюгированным с флюоресцентным изотиоцианатом.

б) Иммуногистология. Иммуногистологическое исследование часто помогает в подтверждении диагноза волчаночно-специфичной кожной болезни, и показано, что оно увеличивает чувствительность и специфичность диагноза. Из-за того что нередко можно увидеть отрицательный результат иммуногистологического исследования у пациентов с острой, подострой и хронической КВ и ложно-положительные результаты исследования у здоровых людей, иммуногистологические данные должны интерпретироваться в контексте клинических и гистологических находок.

IgG, IgA, IgM и компоненты системы комплемента (С3, С4, С1q, пропердин, фактор В и мембран-атакующий комплекс С5b-С9) откладываются в непрерывные гранулярные или линейные лентовидные массы в дермальноэпидермальном соединении — это наблюдается в очагах и в неповрежденной коже пациентов с КВ. Однако дебаты вокруг терминологии в этой области продолжаются. Некоторые ограничивают применение термина «тест волчаночной полосы» для обозначения исследования биоптатов непораженной кожи для выявления полосообразной структуры иммунореактантов в дермально-эпидермальном стыке. Другие относят этот тест как к биопсиям пораженной, так и непораженной кожи. Меньше путаницы будет, если повсеместно будут признаны термины «тест волчаночной полосы пораженной кожи» и «тест волчаночной полосы непораженной кожи».

1. Острая кожная красная волчанка. Полученные немногочисленные данные показывают, что 60-100% биоптатов из очагов острой ККВ имеют положительный тест волчаночной полосы. Однако понимание того, что поврежденная солнцем кожа у здоровых людей может давать сходную иммуногистологическую картину, уменьшило клиническую ценность этих находок.

2. Подострая кожная красная волчанка. Первые исследования показали, что около 60% пациентов с подострой ККВ имеют в пораженной коже волчаночную полосу. Участок «пылевидных частиц» отложений IgG сосредоточен вокруг базальных кератиноцитов эпидермиса, предполагают, что он более специфичен для подострой ККВ, так как отражает присутствие аутоантител Ro/SS-A.

3. Хроническая кожная красная волчанка. Ранние сообщения показывают, что более 90% классических дискоидных очагов в дермально-эпидермальном соединении имеют иммунореактанты, часто расположенные вдоль базальной мембраны волосяного фолликула, но последующие исследования сообщают о более низкой частоте этого явления. Очаги на голове, шее и руках положительны более часто (80%), чем на туловище (20%). Волчаночные полосы на пораженной коже также, возможно, являются отражением давности очагов к моменту их исследования, при этом давние очаги (более трех месяцев) бывают положительными более часто, чем свежие. Ультраструктурная локализация иммуноглобулина на дермально-эпидермальном стыке подтверждает, что эти белки откладываются на верхних нитях коллагена дермы и вдоль плотной пластинки в зоне эпидермальной базальной мембраны.

При глубокой КВ депозиты иммуноглобулина и комплемента обычно находят в стенках кровеносных сосудов глубоких слоев дермы и подкожно. Отложения иммуноглобулинов в дермально-эпидермальном соединении могут присутствовать или отсутствовать в зависимости от места биопсии, наличия/отсутствия сопутствующей СКВ, а также наличия/отсутствия изменений в дермально-эпидермальном стыке, лежащих в основе дискоидной волчанки.

4. Тест волчаночной полосы из непораженной кожи. На протяжении 30 лет было множество дебатов, рассматривавших диагностическую и прогностическую значимость полос иммуноглобулина в дермально-эпидермальном стыке в биоптатах непораженной кожи, взятой у пациентов с КВ. При биопсии кожи, полностью защищенной от солнечного облучения (например, с ягодиц), диагностическая специфичность для СКВ, возможно, очень велика, когда в дермально-эпидермальном стыке присутствует три и более иммунореактанта. В последующем проспективном подтверждающем исследовании также показано, что наличие волчаночной полосы в непораженной коже положительно коррелирует с риском развития волчаночного нефрита. Однако тест волчаночной полосы в непораженной коже выпал из внимания как клинический инструмент во многом потому, что собранная информация не обладала доказанной большей ценностью, чем более доступные серологические тесты, такие как выявление антител к dsDNA.

в) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика ККВ изложена в блоке ниже. Кроме того, сетчатый эритематозный муциноз (СЭМ) некоторыми авторами рассматривается как форма фотогенной кожной КВ, возможно, имеющей отношение к опухолевидной форме КВ. СЭМ проявляется в виде ретикулярной группы пятен и/или папул на верхней части груди и спины.

Дифференциальная диагностика красной волчанки

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Прогноз и течение кожной красной волчанки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2019

Ваши замечания и вопросы: